Vratna (cervikalna) diskus hernija

Vratna diskus hernija- poslušaj najvažnije u 5 min

Bolesti vratnog dela kičmenog stuba su mnogobrojne i uglavnom počinju različitim bolnim sindromima. Najčešće je prisutan bol u vratu sa ili bez širenja u glavu, rame i ruku (cervikalni sindrom-syndroma cervicale, sy cervicocephalicum, sy cervicobrachiale). Kod uznapredovale bolesti, a nekad i od samog početka, mogu se javiti znaci oštećenja kičmene moždine i/ili korena nerava (mijelopatije i radikulopatije). One se manifestuju slabošću, utrnulošću, peckanjem i/ili nespretnošću u predelu ruku i nogu. Često postoji i osećaj vrtoglavice i nestabilnosti, naročito pri nekim pokretima u vratu.

Uvod o vratnoj diskus herniji

Ako pacijent ispolji neki od ovih simptoma, biće upućen kod specijaliste (neurohirurga, neurologa ili fizijatra) na detaljan neurološki pregled, nakon čega će biti određena dodatna ispitivanja. Najčešća dodatna ispitivanja uključuju: rentgenski snimak kičme u različitim projekcijama; elektromiografiju (EMG, EMNG) za procenu stanja živaca i mišića; somatosenzorne evocirane potencijale (SSEP) za procenu stanja kičmene moždine i živaca; snimanje obolelog dela kičme kompjuterizovanom tomografijom (CT kičme) ili češće magnetnom rezonancom (MR). Mogu se koristiti i druge dijagnostičke metode. Najčešće su dovoljni pregled i MR snimak.

Tokom dijagnostičkog procesa, zadatak neurohirurga je da identifikuje tip bolnog sindroma, vrstu neurološkog deficita i da li su oni uzrokovani stanjima koja zahtevaju hirurško lečenje (pritisak na nervne strukture i/ili nestabilnost kičme). Broj dijagnoza koje se mogu postaviti tokom dijagnostike je veliki. Neke dijagnoze ukazuju samo na simptome (npr. sy cervicale – bol u vratu); druge na oštećenja nervnih struktura (npr. radikulopatija), dok treće ukazuju na uzrok simptoma (npr. diskus hernija, protruzija diska). Mnoge dijagnoze su zapravo sinonimi (npr. hernijacija vratnog diska i vratna diskus hernija).

Primer različitih nivoa dijagnoza kod istog pacijenta može biti sledeći slučaj: degeneracija i naprezanje vratnog diska dovode do protruzije dela diska (protruzija diska), koji pritiska na koren živca za ruku i oštećuje ga (radikulopatija). Ovo se kod pacijenta manifestuje bolom u vratu i ruci (cervikobrahialgija). Dakle, ovaj pacijent će kod lekara dobiti dijagnozu cervikobrahialgija, kod neurologa dijagnozu cervikalna radikulopatija, a nakon snimanja kičme magnetnom rezonancom biće postavljena i dijagnoza diskus hernija cervikalis. Tek sve ove tri dijagnoze zajedno odražavaju pravo stanje pacijenta.

U daljem tesktu ćemo obraditi: najčešće bolne sindrome, najčešće neurološke deficite i najčešće uzroke bola i deficita

Uzroci bola u vratu

Vratna diskus hernija često počinje kao bol u vratu. Medjutim veliki je broj bolesti koje se mogu manifestovati bolom u vratu. O uzrocima bola u vratu možete pročitati na strani ovog sajta.  Na početku bolesti dominiraju tzv. miofascijalni bolovi. Obično se manifestuju kao bol u vratu ili duž kičmenog stuba. Oni nastaju zbog upale i grča u brojnim mekim tkivima npr. u mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura. 

Ukoliko hronični bol dugo traje on može postati bolest za sebe. U tim slučajevima, i kada se izleči uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumači različitim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kičmenog stuba, korenu živca, kičmenoj moždini, čak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je važno da se, poštopoto, spreči da značajan bol neprekidno traje duže od 3-6 meseci.

Simptomi vratne diskus hernije

Neurološki deficiti kod vratne diskus hernije mogu biti u vidu oštećenje korena živaca za ruke zbog pristika na njih (radikulopatija) ili oštećenje vratnog dela kičmene moždine (mijelopatije). Vratna radikulopatija se najčešće manifestuje: bolom koji se širi u rame i ruku; utrnulošću i mravinjanjem najčešće u prstima šake; slabošću jedne ili više grupa mišića na jednoj ili obe ruke, ponekad praćenih atrofijom mišića. Mijelopatija se najviše manifestuje na nogama u vidu njihove slabosti, nespretnosti i utrnulosti.

U nerohirurgiji je važno ustanoviti 3 tipa procesa na kičmi, koji dovode do bola i neuroloških oštećenja, a koji se mogu lečiti hirurški. To su: a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (kičmenu moždinu ili korene živaca); b- nestabilnost delova kičmenog stuba i c- drugi, hirurši rešiv, uzrok bola.

Diskus hernija, Spondiloza, diskopatija, stenoza

Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degenerativnih promena unutar kičmenog stuba (diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,…). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,… Ove promene najčešće, pored bolova, izazivaju i neka neurološka oštećenja.

Degenerativne promene mogu zahvatiti diskove. U njima, tokom godina, dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska (disk manje otporan na ponavljana opterećenja se može naslediti). Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, a bogatiji je vodom i perifernog prstena koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije središnji deo gubi vodu i postaje krtiji, periferni prsten puca i dešava se slučaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kičmi može da glasi: hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, diskus hernia, discus hernia, kičmena kila,… U kliničkom smislu ovo može da odgovara dijagnozama: Radiculopathia, Radiculomyelopathia, Sy cervicobrachiale, … Diskovi imaju naziv prema pršljenovima izmedju kojih se nalaze- C2-C3, C3-C4, C5-C6, C7-Th1.(ili C2C3, C3C4, C5C6, C7Th1)

Degenerativne promene pršljenova dovode do koštanog suženja kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suženje izazivaju najčešće različiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo vežu su spondiloza- spondylosis, spondilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).
Slika prikazuje poprečni presek grudnog pršljena. Levo se vidi kičmeni kanal normalne širine, a desno je kanal sužen koštanim izraštajima označnim strelicama.

Stenoza je češća u vratnom delu kičme, a diskus hernija u slabinskom delu kičme. Grudna kičma je redje zahvaćena ovim procesima.

Lečenje vratne diskus hernije

Lečenje može biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj lečenja je da se deo koji vrši pritisak na nervnu strukturu „odmakne“ od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, „operacija ili ne“? Ukoliko pacijent zbog diskus hernije ima samo bol treba probati sve metode terapije bola pre odluke za operaciju. Ukoliki se bol pravilno leči većina diskus hernija ne zahteva operativno lečenje. Ukoliko je indikovana operacija se sprovodi pristupanjem disku „od napred“ ili „od nazad“.

Kod vratne kičme, ukoliko dominira rast koštanih izraštaja (osteofita), najčešće se radi odstranjenje kompletnog diska i koštanih izraštaja operacijom od napred. Umesto odstranjenog diska ubacuje se transplantat karlične kosti, veštački materijali (npr struktura zvana kejdž, cage,…) ili proteza.
Rezom na prednjem delu vrata (dužine oko 4 cm) se pristupa prednjem delu kičme. Odstrani se disk. Umesto njega se postavi zamena i rana se ušije tako da se, posle par meseci, rez ne primećuje.

Rentgenski snimak vratne kičme posle operacije diska- Odstranjeni diskovi zamenjeni disk protezama.

Ukoliko u predelu vrata postoji samo diskus hernija može se raditi operacija od nazad slično kao u slabinskoj kičmi. (laminectomia, interhemilaminectomia, laminoplastica,…)
Takodje ukoliko postoji indikacija za operaciju viče se radi nivoa često se radi operacija od nazad’ laminektomija ili laminoplastika. U slučaju udružene nestabilnosti indikovana je i fiksacija šrafovima.

Nestabilnost vratne kičme

Nestabilnost kičme podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ona je najčešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Nestabilnost se dijagnostikuje rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odlučujemo da li nestabilnost da lečimo operativno i kojom metodom.

Oporavak nakon operacije vratne diskus hernije

U dobro odabranim slučajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva. Ukoliko se na vreme operiše značajno se popravljaju i oštećenja živaca i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost). Oštećeni nervi i kičmena moždina, se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,…) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati.

Operativno lečenje kičme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lečenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obično terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici – Movalis, Nimulid, Diklofenak,,…), te protiv grča mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,…). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu različitih lekova. Ovi lekovi su često skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a često nije ni dokazan (različiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,…).

Metode fizikalog lečenja su brojne, a izdvajamo značaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio značaj poslednjeg često se ustanove koje se bave lečenjem bolova u kičmi nazivaju „Back school“. Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaža i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,… Ove alternativne metode lečenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Važno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i stručan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode lečenja. Pacijentima često nije jasno da i ove metode imaju kontraindikacije i štetne efekte.

Bolovi nakon operacije vratne diskus hernije

Operativno lečenje dovodi do stabilizacije kičme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih elemenata. Ipak oko 25% pacijenata ima bol nakon operacije vratne diskus hernije. Uzrok obično nije loše izvedena operacija. Uzrok zaostalog bola mogu biti diskom izazvana oštećenja nervnih struktura, ali i postojanje udruženih bolesti. Ove bolesti izazivaju bol u vratu koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću. One su opisane na strani o bolu u vratu. To su npr: miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena živca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova.  U slučaju zaostanka bola nakon operacije sprovodi terapija bola.

Postoji nekoliko razloga lošeg terapijskog efekta u lečenju hroničnog bola koji se ponavljaju kod mnogih pacijenata.