Lumbalna diskus hernija

Tražite brz savet od stručnjaka >> online konsultacije    

Većina diskus hernija ne  zahteva operativno lečenje. Bol u ledjima često pored diskus hernije ima i druge uzroke.

Išijas i lumboishialgia- poslušaj objašnjenje u 5 minuta

Lumbalna diskus hernija- objašnjenje

Bolesti lumboskralnog dela kičmenog stuba su mnogobrojne i uglavnom počinju kao bol u krstima koji se može širiti u nogu (syndroma lumbale, lumboischialgia, išijas). Kod uznapredovale bolesti, a nekad i od samog početka, mogu se javiti znaci oštećenja početaka nerava za noge (korena nerva- radikulopatije). Radikulopatije se manifestuju slabošću i utrnulošću nogu. Ako se javi utrnulost ona je najčešće lokalizovana na stopalu. (Pacijentu trne unutrašnja ili spoljašnja strana stopala.) On takodje može da otežano hoda na prstima ili petama jednog ili oba stopala.

Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen specijalisti (neurohirurg, neurolog ili fizijatar) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najčešća dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kičme u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje živaca i mišića; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kičmene moždine i živaca; snimak obolelog dela kičme kompjuterizovanom tomografijom (CT kičme) ili češće magnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostičke metode. U svakodnevnoj praksi kod većine pacijenata je dovolno uraditi pregled i MR snimak kičme.

Broj dijagnoza, koje se ovako sprovedenom dijagnostikom, mogu ustanoviti, je velik. Neke dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr lumbago, lumbalni sindrom- bol u slabinsko-krstačnom delu kičme); neke ukazuju na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke na uzrok tegoba (npr Protrusio disci). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija – hernia). Primer različitog nivoa dijagnoza kod istog pacijenta može biti: degeneracija i naprezanje diska dovode do „curenja“ dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren živca i oštećuje ga (radiculopathia), a ovo se manfestuje bolom u nozi (išijalgija). Znači ovaj pacijent će kod lekara dobiti dijagnozu ishialgia, kod neurologa još i dijagnozu radiculopathia, a nakon snimanja kičme magnetnom rezonancom biće postavljena i dijagnoza discus hernia. Tek sve ove tri dijagnoze zajedno odslikavaju pravo stanje pacijenta. Ova klinička slika je najviše specifična za diskus herniju. U slučaju suženja kičmenog kanala zbog spondiloze u početku se tegobe mogu javljati samo prilikom hoda.

Tegobe, kod stenoze slabinskog dela kičmenog kanala, se u početku javljaju tokom dužeg, pa sve kraćeg hoda. One se javljaju u formi bola, utrnulosti i/ili slabosti koji nastaju nakon pešačenja odredjene distance i prestaju kada pacijent stane ili sedne. Zovu se neurogene intermitentne klaudikacije (Claudicatio neurogenes intermitens). Rezultat su pritiska na korene živaca koji je naročito jak prilikom hoda. Moraju se razlikovati od klaudikacija (bolova pri hodu) koji nastaju zbog suženja arterija nogu.

U daljem tesktu ćemo obraditi: najčešće bolne sindrome, najčešće neurološke deficite i najčešće uzroke bola i deficita.

 

Uzroci bola u ledjima

Postoje brojni razlozi bola u ledjima, a diskus hernija je samo jedan od njih. Većina hroničnih bolova u ledjima ne zahteva operativno lečenje. Saznaj više o bolu u ledjima

Ukoliko hronični bol dugo traje on može postati bolest za sebe. U tim slučajevima, i kada se izleči početni uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumači različitim trajnim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kičmenog stuba, korenu živca, čak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola i reakcija okolnih i udaljenih tkiva. Zbog toga je važno da se, poštopoto, spreči da značajan bol neprekidno traje duže od 3-6 meseci.

Simptomi diskus hernije

Neurološki deficiti mogu biti u vidu oštećenja korena živaca za noge zbog pristika na njih (radikulopatije) ili sindroma kaude ekvine (oštećenje većine korena živaca za noge i malu karlicu). Lumbalna radikulopatija se najčešće manifestuje: bolom koji se širi iz krsta, niz zadnji deo noge, do stopala; utrnulošću i mravinjanjem najčešće u stopalu; slabošću jedne ili više gupa mišića na jednoj ili obe noge, često praćenih atrofijom mišića (najčešće su zahvaćeni mišići potkolenice i oslabljeno je pomeranje stopala).

Sindrom kaude ekvine se najviše manifestuje slabošću donjeg dela nogu, nevoljnim oticanjem mokraće i stolice, ili njihovom retencijom. Ovo je teško i veoma urgentno stanje.

U neurohirurgiji je važno ustanoviti 3 tipa procesa na kičmi koji se mogu lečiti hirurški. To su: a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (korene živaca – jedan ili više njih napr diskus hernija); b- nestabilnost delova kičmenog stuba i c- drugi, hirurški rešiv, uzrok bola.

Način nastanka diskus hernije

Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degeneracije unutar kičmenog stuba (degeneracije diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,…). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,…

Degenerativne promene u srednjim životnim godinama zahvataju najčešće diskove. U njima tokom godina dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska. Disk manje otporan na ponavljana opterećenja se može naslediti. Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, te je bogatiji vodom i perifernog prstena koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije diska središnji deo „gubi“ vodu, periferni prsten puca i dešava se slučaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kičmi može da glasi: protruzija diska, hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, discus hernia, kičmena kila, … Prema vodećim simptomima, ovo može da odgovara sledećim dijagnozama: Lumoischialgia, Radiculopathia, Sy caudae equinae,…

Degeneracija pršljenova (spondiloza) podrazumeva koštano suženje kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suženje izazivaju najčešće različiti koštani izraštaji sa delova pršljena (Pojmovi koji se za ovo vežu su spondiloza- spondylosis, spondilartroza- spondylarthrosis, osteofiti, hipertrofija žutog ligamenta- lig. flavuma…).

Stenoza je češća u vratnom delu kičme, a diskus hernija u lumbalnom delu kičme. Grudna kičma je redje zahvaćena ovim procesima. Stenoza češće počinje bolom prilikom hoda (neurogena klaudikacija), dok diskus hernija od početka izaziva išijas.

Lečenje diskus hernije

Lečenje degenerativnih bolesti lumbalne kičme može biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj lečenja je da se deo, koji vrši pritisak na nervnu strukturu, „odmakne“ od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, „operacija ili ne“?

Lečenje diskus hernije bez operacije – U praksi se obično javlja sledeći slučaj: Bol u krstima i/ili nozi (lumbago ili lumboišijalgija) se leče analgeticima (Diklofenak i sl) i miorelaksantima. Ukoliko ovo ne pomogne pacijent se podvrgava fizikalnom tretmanu. Ako ni sada nema rezultata radi se snimak kičme magnetnom rezonancom. U slučaju postojanja diskus hernije, budući da bol traje već duže vreme i ne prolazi, indikuje se operacija. Ipak u ovoj fazi bolesti, ukoliko ne postoji neurološki deficit (mišićna slabost) treba sprovesti interventnu terapiju bola (II etapa u lečenju bola). Ovo su specifične intervencije koje se rade uz pomoć rendgenskog ili ultrazvučnog snimanja, kratko traju, obično su u formi inekcija, nije potrebno ležanje u bolnici i veoma su efiksane (bol se reši u preko 80% slučajeva). Ovim metodama se smanjuje upala oko korena nerva, postiže bezbolnost i omogućava rasterećenje i oporavak nerva. Na ovaj način se može izbeći operacija kod većine diskus hernija, ipak to nije uvek moguće. Zbog ovoga operaciju diskus hernije ne bi trebalo sprovesti pre primene ovih metoda. I u slučaju kod postojanja potreba za operacijom ona se često može izvesti bez operativnog reza. (videti niže napisano)

Konsultacija se sprovodi uz prethodno najavljivanje na mail, ili porukom na WhatsApp ili Viber. Pozivi nisu aktivni. zkoja@yahoo.com     +381628534555

Youtube videolinka: Slučaj pacijenta sa prolapsom diska (diskus hernijom) koji je izlečen bez klasične operacije

Hirurško lečenje diskus hernije

Hirurško lečenje diksus hernije – U slučaju slabinske diskus hernije operacija je indikovana samo u 10% slučajeva. Ona se izvodi ukoliko se na snimku dokaže diskus hernija, a postoji veće neurološko oštećenje ili su bolovi dugotrajni i ne prolaze na fizikalni tretman (indkacija za operaciju postoji već nakon 6 nedelja intenzivnog bola, pogotovo ako je disk velik i nema više prostora u spinalnom kanalu za odmicanje diska od korena nerva). Najhitnije stanje je u slučaju pojave utrnulosti, bolova i slabosti u obe noge, uz smetnje mokrenja i stolice. To se zove sindrom kaude ekvine (syndroma caudae equinae) i zahteva hitnu operaciju unutar 48 časova. Operacija diskus hernije podrazumeva uklanjanje dela diska koji je ispao i delova diska koji mogu ispasti (središnji degenerisani deo diska). Postoje različite tehnike operacije. Operacija se vrši preko kožnog reza na sredini ledja dužine oko 3 cm. Nema presecanja mišića, niti odstranjenja većeg dela kosti pršljena. Operacija se radi u mikroskopskoj tehnici ili uz pomoć endoskopa. Pored uklanjanja pritiska na koren živca mora se uraditi sve da se, minimalno invazivnom hirurškom tehnikom, spreči nastanak velikog ožiljka oko korena živca, kao i nestabilnosti pršljenova.  

Pacijentu se savetuje da ustane tek sutra, posle operacije, uz pomoć fizioterapeuta. Fizioterapeut mu tada objašnjava načine ustajanja, saginjanja, leganja, vežbe… U neposrednom postoperativnom toku obično nestaje ili se značajno smanji bol u nozi, ali se često pojavi bol u predelu rane. On se može povećavati do 4. dana i rezultat je otoka tkiva na mestu operacije. Takodje se može javiti i kratkotrajan bol u nozi. Ovi bolovi nisu rezultat pritiska na nerve i uspešno se leče analgeticima. Pacijent ostaje u bolnici obično 1-4 dana. Devetog dana se skidaju konci ili se resorbuju i počinje se sa fizikalnim lečenjem na odeljenju za fizikalnu medicinu ili u nekoj od banja.

Slika: Prodiranje instrumenta hvatalice, sa ili bez odstranjenja dela zadnjeg zida kičmenog kanala, da bi se ušlo u kanal i odstranio deo diska koji vrši pritisak na koren živca.

Postoje i druge metode perkutanog rešavanja diskus hernije (ubodom kroz kožu, bez njenog reza). One su indikovane kod posebne vrste diskus hernija i, ukoliko ih izvodi lekar sa iskustvom u postavljanju indikacija i samoj intervenciji, rezultati su dobri. Najpoznatija metoda je enoskopska diskektomija (endoscopic discectomy) i PLDD.

Videolink: Sličaj pacijenta koji je zadobio diskus herniju L5-S1. Imao je izrazite bolove koji nisu mogli trajno biti rešeni nijednom od interventnih procedura. Zbog toga je operisan. Operacija je uradjena minimalno-invazivno (mikrohirurške, endoksopske,…). Zbog toga je pacijent mogao odmah da hoda i ubrzo se, posle operacije, vratio na posao.

Videolink: Slučaj pacijenta kome je operisana diskus hernija nakon što su mu se oduzele noge i nije više mogao da kontroliše mokrenje (sindrom kaude ekvine)

Endoskopsko odstranjivanje diska  omogućava uklanjanje pritiska na koren nerva bez klasičnog reza na koži i, što je najvažnije, bez oštećenja mišića koje održavaju stabilnost kičme, kao i bez oštećenja koštanih elemenata pršljena. Ovo sve se manifestuje malim postoperativnim tegobama, pacijent je bez bolova i ustaje istog dana kad je i operisan. Kompletno lečenje traje 2-3 dana. Ipak i enoskopska hirurgija je hirurgija i treba je izbeći ako je moguće. Njene prednosti u odnosu na mikroskopsku tehniku su samo u ranoj postoperatvnoj fazi. Endoskopsku intervenciju nikada ne treba raditi ako se njome ne postiže adekvatna dekompresija nerava. U preko 90% slučajeva u kojima zaostaje bol u ledjima nakon operacije jedrom ili drugom tehnikom to nema veze sa izborom operacije. Detalji su objašnjeni dalje u tekstu.

U slučaju da postoji diskus hernija koja ispunjava posebne uslove može se raditi minimalna intervencija na diskusu. (PLDD, PDD, percutaneus disc decompression) Njome se samo preko uboda kože, bez reza i operacije, omogućava otklanjanje pritiska na živac nastalog zbog diskus hernije. Pri ovome se koriste različiti aparati: laser, plazma ili mehanički dekompresor. Svi oni odstranjuju degenerisani materijal centralnog dela diska izmedju pršljanova i ovim omogućavaju da se „iscureli“ deo diska vrati nazad u svoje ležište i prestane da pritiska na koren živca. Svi ovi aparati imaju podjednaku uspešnost.

Zamene diska veštačkim (lumbalne disk proteze) su mnogo redje nego u vratnoj kičmi. Indikacije za ove intervencije su kontroverzne, a dugotrajni rezultati još nisu poznati.

U slučaju postojanja stenoze mora se ukloniti veći deo zadnjeg zida kičmenog kanala operacijom koja se zove laminektomija (laminectomia ili laminoplastica).

Kičmena nestabilnost je najčešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ukoliko je neka od ovih tegoba prisutna mora se dijagnostikovati tip nestabilnosti rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odlučujemo da li nestabilnost da lečimo operativno i kojom metodom.

 

Bol nakon operacije diskus hernije

U dobro odabranim slučajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva. Ukoliko se na vreme operiše značajno se popravljaju i oštećenja živaca i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost). Napomena da je oštećenje kičmene moždine kod lumbalnih diskova veoma retko i rezervisano da diskus hernije na višljim nivoima.

Operativno lečenje dovodi do uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i udruženih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, kao što je u uvodnom delu pomenuto. To su npr: miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena živca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacije ostaju faktori rizika: prekomerna telesna težina, slabost mišića koji stabilizuju kičmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno držanje,… Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima.

Oštećeni nervi se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,…) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati.

Zaostali bol se često uspešno može lečiti konzervativno ili redje i hirurški. O tome više piše u poglavlju sajta o hirurškom lečenju bola.

Operativno lečenje kičme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lečenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obično terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici – Movalis, Nimulid, Diklofenak,,…), te protiv grča mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,…). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu različitih lekova. 

Metode fizikalog lečenja su brojne, a izdvajamo značaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio značaj poslednjeg često se ustanove, koje se bave lečenjem bolova u kičmi, nazivaju „Back school“. Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaža i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,… Ove alternativne metode lečenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Važno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i stručan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode lečenja. Pacijentima često nije jasno da i ove metode imaju opisane kontraindikacije i štetne efekte.

Ponovno javljanje (Recidiv) diskus hernije

Ponovo javljanje diskus hernije se može desiti na istom ili susednom nivou od ranije operisanog. Bol u ledjima nakon operacije se zove Failed back sindrom i potrebno je ustanoviti njegov razlog. Kao i kod prve bolne faze uzrok bola može zahtevati operativno ili konzervativno lečenje. Prilikom prve operacije hernijacije diska hirurg odstranjuje se sve ono što je iscurelo iz prostora diska i ono što potencijalno može da iscuri, ostavljajući ono što izgleda zdravo. Niko ne može sprečiti dalje propadanje diska i nove diskus hernije se javljaju u 10-15% slučajeva. Ne znači da je svaka lumboišijalgija posle operacije recidiv diskus hernije (većina to nisu). Ukoliko neurohirurg posumnja na novu kompresiju korena živca on će indikovati MR snimak kičme, ali ovaj put pre i nakon davanja kontrasta u venu. Ukoliko se uradi snimanje bez kontrasta često nismo u mogućnosti da procenimo da li unutar ožiljka, od ranije operacije, postoji disk. Budući da je sada oko korena živca ožiljak od ranije operacije, potrebno je da iscure i manji komadi diska da bi izazvali tegobe. Ponovne operacije na ranije operisanom nivou su veoma specifične i treba da ih indikuje i obavlja neurohirurg kome je ova oblast bliska.

Bol nakon operacije diskus hernije

Čak 25% pacijenta nakon operacije diskus hernije ima nekakav bol, obično u ledjima. Velika većina bolova u ledjima nakon operacije diskus hernije nema veze sa diskus hernijom, niti operacijom. Oni nastaju zbog toga što je najčešće i pre operacije postojao dodatnii uzrok bola kako je to opisano u poglavlju uzroci bola u ledjima. Ako je pacijent pre operacije imao npr fasetni sindrom, upalu ligamenata nekih zglobova, mialgiju, itd imaće ih i posle operacije. Najbolje je njih detektovati pre operacije jer se možda njihovim lečenjem može operacija izbeći, ili se tokom operacije diskus hernije mogu izvesti i metode interventne terapije drugih uzroka bola (dok je pacijent u anesteziji). Konačno nakon operacije se dodatni uzroci bola u ledjima trebaju dektovati i lečiti.