Trigeminalna neuralgija – bol u licu

Trigeminalna neuralgija- audio objašnjenje u 5 min.

Neuralgija trigeminalnog nerva se manifestuje bolom u licu ili ustima. Nastaje zbog iritacije trigemunus nerva. Trigeminus nerv inerviše lice, ušnu školjku i usnu duplju.

Postoji veći broj trigeminalnih neuralgija: tipične, atipične, pre-neuralgije, posttraumatske, sekundarne, neuralgije kod multiple skleroze i neuralgije rezistentne na klasično lečenje. Potrebno je od početka razlikovati o kom tipu se radi, jer se lečenje može znatno razlikovati. Pored ovoga postoje i brojni drugi sindromi koji se manifestuju bolom u licu i njih je potrebno razlikovati od trigeminalne neuralgije.

Kod bola u licu po tipu trigeminalne neralgije najvažnije je na početku ustanoviti tip neuralgije. Najčešći oblici su: tipična, atipična i sekundarna neuralgija trigeminusa.

Tipična trigeminalna neuralgija

Trigeminalna neuralgija -tipična (neuralgija trigeminusa, neuralgia trigemini, neuralgija lica, neuralgija glave) predstavlja bol u licu, ustima ili zubu koji se javlja iznenada, velikog je intenziteta i traje obicno do 1 minut. Pacijenti ga često opisuju kao udar strujom, ubod iglom,… Može biti provociran dodirom ili drugačijom iritacijom pojedinih delova lica ili usne duplje. (To su tzv. trigger zone) Kod tipične primarne neuralgije izmedju napada bola nema tegoba i neurološkim pregledom se ne otkriva nikakav neurološki ispad (U kasnijoj fazi bolesti može se javiti utrnulost delova lica). Ovo je već dovoljno za postavljanje dijagnoze. Uzrok bola je najčešće iritacija nerva unutar lobanje u predelu njegovog ishodišta iz moždanog stabla. Pošto bol često počinje u zubima (kao zubobolja u napadima) često ove bolove prvo tretiraju stomatolozi radeći intervencije na zubima ili njihovo vadjenje.

Slika: nervi kože glave i lica

Dijagnostika tipične trigeminalne neuralgije

Pored pregleda pacijenta obavezno se mora uraditi MR snimak mozga da bi se utvrdilo da li eventualno postoji patološki proces koji dovodi do trigeminalne neuralgije, kada se ona zove sekundarna trigeminalna neuralgija. To može biti tumor, multipla skleroza, aneurizma, bolesti zuba,…

Uzrok tipične trigeminalne neuralgije je najčešće  pritisak krvnog suda na trigeminalni nerv, kao što je prikazano na slici. To se u većini slučajeva može dijagnostikovati na MR snimku mozga. Medjutim nalaz kontakta arterije sa nervom na snimku mora da se uklopi sa kliničkom slikom i odgovorom na terapiju  da bi se smatralo da je to sigurno razlog i da je indikovano operativno lečenje.

Lečenje tipične trigeminalne neuralgije

Lečenje se uvek počinje lekovima. Najčešće se primenjuje Tegretol. Dijagnoza, izbor lečenja i promene doza i kombinacija lekova se mogu vršiti i online konsultacijama u obliku video poziva. Prednost ovih metoda telemedicine je u tome što je lekar lako dostupan pacijentu u prvih nekoliko nedelja, kada je to važno, jer ne reaguju svi pacijenti isto na terapiju. U prvih 2 nedelje  korekcije lekova su često potrebne da bi se postigao dugotrajan terapijski efekat.

Vremenom lekovi često počinju slabije da deluju i bolovi bivaju sve češći i dugotrajnjiji. Tada nam najčešće i dolaze pacijenti, Mnogi imaju praktično salve bola preko celog dana. Pošto lekovi ne pomažu, a ne odlučuju se za operacije zbog starijeg životnog doba ovi ljudi godinama trpe stravične patnje.Danas se u 85% slučajeva, adekvatnim izborom lekova i eventualno ambulatnim procedurama, može na duže vreme zaustaviti bol u licu, kontrolisati ovakvo stanje i izbeći operacija, kao npr. kod pacijenta sa videolinka koji je trpeo svakodnevne bolove više meseci. Mnogi lekari ne poznaju ovakve internecije i odlučuju se na „čupanje nerava“ ili operacije.

Takodje postoje kombinacije vitamina, minerala i drugih oligoelemenata, kao i prirodnih lekova koji poboljšavaju oporavak nerva. Ne biraju se uvek iste kombinacije već njihov izbor zavisi od tipa oštečenja nerva i odredjenih laboratorijskih ispitivanja. Znači moraju se dati kvalitetni suplementi čija je kombinacija prilagodjena konkretnom pacijentu.

Ako se radi o takozvanim atipičnim trigeminalnim neuralgijama operacija i lekovi ne daju zadovoljavajuće rezultate. Tada su pomenuti interventni metodi u lečenju bola jedino uspešni.

Operativno lečenje tipične trigeminalne neuralgije

Postoji nekoliko tipova operativnog lečenja:

• Operacija- Mikrovaskularna dekompresija- Minimalno otvaranje lobanje i uklanjanje svakog pritiska na trigeminus nerv. Ova metoda pokazuje odlične dugotrajne rezultate u preko 80% slučajeva i danas najčešce izvodimo ovu intervenciju. (Ovo ne važi za pacijente koji imaju atipišnu trigeminalnu neuralgiju). Intervencija traje oko 2 sata i odlično je podnose i pacijenti stariji od 70 godina.

• Kod starijih ljudi, koji nisu kandidati za opštu anesteziju, se preporučuje intervencija kojom se uništavaju bolna vlakna u delu trigeminus nerva koji se zove ganglion (Gangion Gasseri, Gaserov ganglion). Uništavanje se izvodi povišenom temperaturom na vrhu igle koja se uvodi ubadanjem preko kože lica. Intervencija se radi uz pomoć posebnog aparata  za zagrevanje vrha igle. Ova metoda nema dobre rezultate kao prethodna. Ova metoda ne spada u dolepomenute interventne procedure lečenja bola.

• U novije vreme bolje rezultate od prethodne metode postiže lokalizovano precizno zračenje odredjenih regija moždanog stabla- Gamma knife. Ipak pre ove metode uvek treba pokušati interventne metode u lečenju neuralgije jer imaju znatno manje komplikacija, deluju brže i pacijent ih lakše podnosi.

• Kod veoma starih ljudi, sa procenom dužine života manjom od 2 godine, se primenjuje uništavanje nerava na licu (čupanje nerava, uništavanje otrovima,…). Ova metoda nema dugotrajno dobre rezultate i čak može dovesti nakon 1-3 god. do još jačeg bola (deaferentacioni bol).

Atipične trigeminalne neuralgije

Poseban problem predstvljaju atipične trigeminalne neuralgije pošto kod njih uobičajeni terapijski protokol ne deluje, a pogotovo je slabiji odgovor na operaciju mikrovaskularnom dekompresijom (MVD) i na zračenje. Stepen atipije neuralgije raste što je prisutno više sledećih znakova: slabija reakcija na upotrebu Karbapina (Tegretola), mladji pacijent, postepen nastanak bola, nastanak bola nakon stomatološke intervencije, stalni bol bez faza bezbolnosti, pogoršavanje bola na žvakanje i govor, odsustvo mikrovaskularnog kontakta na MR snimku mozga, …  U tim slučajevima najčešće uzrok bola nije iritacija krvnim sudom koji pritiska na ishodište trigeminalnog nerva u lobanji, već iritacija ovog nerva negde u licu. Tada je najvažnije detaljnim razgovorom sa pacijentom i pregledom otkriti mesto i tip ove iritacije. Bez ovoga je praktično nemoguće izlečiti ovaj bolni sindrom. Ovako precizna dijagnoza podrazumeva detaljan razgovor sa strčnjakom koji dobro poznaje anatomiju bola. Važno je za uspeh lečenja i to da je taj stručnjak lako dostupan u periodu uvodjenja terapije.

   

Lečenje atipične neuralgije

Kada se precizno odredi koji proces na kom mestu dovodi do iritacije trigeminalnog nerva može se sprovesti specifično lečenje. Često se ovo ne utvrdi dovoljno precizno pa izostane i uspeh lečenja. Tada se za to obično okrive: starost pacijenta,  psihičko stanje, druge hronične bolesti, … Sve ovo ustvari možda doprinosi bolesti, ali ne može biti izgovor da se ne sprovede uspešno lečenje.

Kada se ustanovi vrsta i tačna lokacija iritacije nerva, propisuje se odgovarajuća terapija lekovima. Cilj je da se bol, čak i ako je prisutan duži vremenski period, značajno smanji u roku od nekoliko dana. Ukoliko se stanje bez bola može održati oko šest nedelja, terapijski učinak je obično dugotrajan. Ovaj rezultat može se postići i kroz online konsultacije putem e-maila ili video poziva. Posebno je bitno da lekar bude dostupan pacijentu tokom prvih deset dana smanjenja bola, kako bi se po potrebi brzo prilagodile doze ili vrsta lekova. Zahvaljujući online konsultacijama, vrhunski stručnjaci su lako dostupni za česte konsultacije, čak i kada pacijent nije u istom gradu. Nije neophodno da lekar fizički pregleda pacijenta, već je važnije da stručnjak koji razume anatomiju bola obavi razgovor i postavi prava pitanja (uživo ili putem video poziva). Obično su potrebne od jedne do tri konsultacije za trajno rešenje bola.

Postoji nekoliko razloga lošeg terapijskog efekta u lečenju hroničnog bola koji se ponavljaju kod mnogih pacijenata sa bolom u licu.

U određenim slučajevima, terapija lekovima nije dovoljna za lečenje trigeminalne neuralgije, pa su tada potrebne intervencione metode. Ove metode uključuju precizno ubrizgavanje leka direktno u proces koji izaziva bol i iritaciju nerva, ili primenu drugih intervencionih tehnika, poput stimulacije, zagrevanja, uništavanja ili dekompresije. S obzirom na to da su izvori bola obično veoma mali, često manje od 1 cm, i nalaze se duboko u tkivu okruženom važnim strukturama, neophodno je praćenje postupka putem snimanja. Tokom intervencije, dolazak igle ili drugog instrumenta se prati putem ultrazvuka ili RTG skopije kako bi se osigurala preciznost aplikacije leka. Ove intervencije se ne smeju mešati sa tzv. „blokadama,“ koje se rade nasumično i površno, jer je upitno da li je lek aplikovan na pravo mesto. „Blokade“ često sprovode lekari bez adekvatnog iskustva u ultrazvučnoj navigaciji, što često dovodi do promašaja i neuspeha intervencije. Međutim, iskusni lekari sa dobrim poznavanjem anatomije mogu uspešno izvesti intervencije čak i u kućnim uslovima kada pacijent nije u mogućnosti da se kreće. Ove procedure mogu sprovesti samo stručnjaci sa velikim iskustvom. Tek nakon hiljade intervencija pod ultrazvukom, stručnjak stiče sposobnost da u određenim situacijama izvede intervenciju i bez ultrazvučne pomoći.

Ukoliko se odlučimo na interventnu proceduru potrebna je priprema lekovima koji se takodje mogu ordinirati nakon pregleda ili online konsultacije video pozivom. On line konsultacijom se može i postaviti indikacija za izvodjenje interventne procedure. Veoma često kada počnemo terapiju pripreme za interventnu proceduru ispostavi se da procedura nije ni potrebna. Tj terapije pripreme tabletama je bila dovoljna za izlečenje pošto pacijent nije do tada dobijao adekvatnu kombinaciju lekova.

Ove intervencije se rade ambulantno (ponekad u kućnim uslovima), nisu bolne, a bol neuralgije se odmah smanjuje. Sve, zajedno sa pregledom traju oko 1 do 1,5 sat i nakon toga pacijent može otići kući.  Za dugotrajniji efekat potrebno je obično uraditi 1-3 interventne procedure sa razmakom od nek. nedelja. 

    Kod preko 85% pacijenta koji imaju uporne i intenzivne bolove u licu može se savremenim lekovima (ordiniranim nakon pregleda ili online konsultacije) ili, u težim slučajevima, posebnim interventnim  ambulantnim ili kućnim procedurama zaustaviti odmah bol i kontrolisati ga.  Za njiho izvodjenje je nepohodno dobro poznavanje anatomije bola. Zbog ovako dobrog rezultata ovakvo lečenje treba primeniti uvek pre eventualnog operativnog lečenja ili stereotaksičnog zračenja npr. Gamma knife metodom.

Odgovori na pitanja u vezi načina izvodjenja i uspeha video konsultacija .

Šematsko objašnjenje video konsultacije