Neuralgija trigeminalnog nerva se manifestuje bolom u licu ili ustima. Nastaje zbog iritacije trigemunus nerva. Trigeminus nerv inerviše lice, ušnu školjku i usnu duplju.

Postoji veći broj trigeminalnih neuralgija: tipične, atipične, pre-neuralgije, posttraumatske, sekundarne, neuralgije kod multiple skleroze i neuralgije rezistentne na klasično lečenje. Potrebno je od početka razlikovati o kom tipu se radi, jer se lečenje može znatno razlikovati. Pored ovoga postoje i brojni drugi sindromi koji se manifestuju bolom u licu i njih je potrebno razlikovati od trigeminalne neuralgije.

Kod bola u licu po tipu trigeminalne neralgije najvažnije je na početku ustanoviti tip neuralgije. Najčešći oblici su: tipična, atipična i sekundarna neuralgija trigeminusa.

Trigeminalna neuragija– tipična (neuralgija trigeminusa, neuralgia trigemini, neuralgija lica, neuralgija glave) predstavlja bol u licu, ustima ili zubu koji se javlja iznenada, velikog je intenziteta i traje obicno do 1 minut. Pacijenti ga često opisuju kao udar strujom, ubod iglom,… Može biti provociran dodirom ili drugačijom iritacijom pojedinih delova lica ili usne duplje. (To su tzv. trigger zone) Kod tipične primarne neuralgije izmedju napada bola nema tegoba i neurološkim pregledom se ne otkriva nikakav neurološki ispad (U kasnijoj fazi bolesti može se javiti utrnulost delova lica). Ovo je već dovoljno za postavljanje dijagnoze. Uzrok bola je najčešće iritacija nerva unutar lobanje u predelu njegovog ishodišta iz moždanog stabla. Pošto bol često počinje u zubima (kao zubobolja u napadima) često ove bolove prvo tretiraju stomatolozi radeći intervencije na zubima ili njihovo vadjenje.

Slika: Tri regije lica u kojima se, pojedinačno ili u kombinaciji, može pojaviti bol.

Pored pregleda pacijenta obavezno se mora uraditi MR snimak mozga da bi se utvrdilo da li eventualno postoji patolođki proces koji dovodi do  trigeminalne neuralgije, kada se ona zove sekundarna trigeminalna neuralgija. To može biti tumor, multipla skleroza, aneurizma, bolesti zuba,…

Uzrok tipične trigeminalne neuralgije je najčešće  pritisak krvnog suda na trigeminalni nerv, kao što je prikazano na slici. To se  u većini slučajeva može dijagnostikovati na MR snimku mozga. Medjutim nalaz kontakta arterije sa nervom na snimku mora da se uklopi sa kliničkom slikom i odgovorom na terapiju  da bi se smatralo da je to sigurno razlog i da je indikovano operativno lečenje.

Slika: Strelica prikazuje mesto gde arterija vrši pritisak na trigeminalni nerv izazivajući bol

Lečenje se uvek počinje lekovima. Najcešce se primenjuje Tegretol. Dijagnoza, izbor lečenja i promene doza i kombinacija lekova se mogu vršiti i online konsultacijama u obliku video poziva. Prednost ovih metoda telemedicine je u tome što je lekar lako dostupan pacijentu u prvih nekoliko nedelja, kada je to važno, jer ne reaguju svi pacijenti isto na terapiju. U prvih 2 nedelje  korekcije lekova su često potrebne da bi se postigao dugotrajan terapijski efekat.

Vremenom lekovi često počinju slabije da deluju i bolovi bivaju sve češći i dugotrajnjiji. Tada nam najčešće i dolaze pacijenti, Mnogi imaju praktično salve bola preko celog dana. Pošto lekovi ne pomažu, a ne odlučuju se za operacije zbog starijeg životnog doba ovi ljudi godinama trpe stravične patnje. Kod nas se u 90% slučajeva, adekvatnim izborom lekova i eventualno ambulantnim procedurama, može na duže vremena zaustaviti bol u licu, kontrolisati ovakvo stanje i izbeći operacija, kao npr. kod pacijenta sa videolinka koji je trpeo svakodnevne bolove više meseci. Mnogi lekari ne poznaju ovakve internecije i odlučuju se na “čupanje nerava” ili operacije.

Ako se radi o takozvanim atipičnim trigeminalnim neuralgijama operacija i lekovi ne daju zadovoljavajuće rezultate. Tada su opisani interventni metodi u lečenju bola jedino uspešni.

Video link koji objašnjava neoperativno interventno lečenje bola koje se primenjuje i kod trigeminalne neuralgije

Postoji nekoliko tipova operativnog lečenja:

  • Operacija- Mikrovaskularna dekompresija- Minimalno otvaranje lobanje i uklanjanje svakog pritiska na trigeminus nerv. Ova metoda pokazuje odlične dugotrajne rezultate u preko 80% slučajeva i danas najčešce izvodimo ovu intervenciju. Intervencija traje oko 2 sata i odlično je podnose i pacijenti stariji od 70 godina.
    Slika: trigeminus nerv (žute boje) je oslobodjen od pritiska okolne arterije i obložen teflonom.

    Videti anatomiju na početnoj strani.

  • Kod starijih ljudi, koji nisu kandidati za opštu anesteziju, se preporučuje intervencija kojom se uništavaju bolna vlakna u delu trigeminus nerva koji se zove ganglion (Gangion Gasseri, Gaserov ganglion). Uništavanje se izvodi povišenom temperaturom na vrhu igle koja se uvodi ubadanjem preko kože lica. Intervencija se radi uz pomoć posebnog aparata  za zagrevanje vrha igle. Ova metoda nema dobre rezultate kao prethodna. Ova metoda ne spada u dolepomenute interventne procedure lečenja bola.
  • U novije vreme bolje rezultate od prethodne metode postiže lokalizovano precizno zračenje odredjenih regija moždanog stabla- Gamma knife. Ipak pre ove metode uvek treba pokušati interventne metode u lečenju neuralgije jer imaju znatno manje komplikacija, deluju brže i pacijent ih lakše podnosi.
  • Kod veoma starih ljudi, sa procenom dužine života manjom od 2 godine, se primenjuje uništavanje nerava na licu (čupanje nerava, uništavanje otrovima,…). Ova metoda nema dugotrajno dobre rezultate i čak može dovesti nakon 1-3 god. do još jačeg bola (deaferentacioni bol).
Youtube videolink: Pacijent lečen od teške forme trigeminalne neuralgije

Poseban problem predstvljaju atipične trigeminalne neuralgije pošto kod njih uobičajeni terapijski protokol ne deluje, a pogotovo je slabiji odgovor na operaciju mikrovaskularnom dekompresijom (MVD) i na zračenje. Stepen atipije raste što je prisutno više sledećih znakova: slabija reakcija na upotrebu Karbapina (Tegretola), mladji pacijent, postepen nastanak bola, nastanak bola nakon stomatološke intervencije, stalni bol bez faza bezbolnosti, pogoršavanje bola na žvakanje i govor, odsustvo mikrovaskularnog kontakta na MR snimku mozga, …  U tim slučajevima najčešće uzrok bola nije iritacija krvnim sudom koji pritiska na ishodište trigeminalnog nerva u lobanji, već iritacija ovog nerva negde u licu. Tada je najvažnije detaljnim razgovorom sa pacijentom i pregledom otkriti mesto i tip ove iritacije. Bez ovoga je praktično nemoguće izlečiti ovaj bolni sindrom. Ovako precizna dijagnoza podrazumeva detaljan razgovor sa strčnjakom koji dobro poznaje anatomiju bola i to da je taj stručnjak lako dostupan u periodu uvodjenja terapije.

    Kada se precizno odredi koji proces na kom mestu dovodi do iritacije trigeminalnog nerva može se sprovesti specifično lečenje. Često se ovo ne utvrdi dovoljno precizno pa izostane i uspeh lečenja. Tada se za to obično okrive: starost pacijenta,  psihičko stanje, druge hronične bolesti, … Sve ovo ustvari možda doprinosi bolesti, ali ne može biti izgovor da se ne sprovede uspešno lečenje.

Nakon što se prepozna tip i lokalizacija iritacije nerva prepisuje se adekvatna kombinacija lekova. Cilj je da se bol, iako možda godinama postoji, smanji za nekoliko dana. Ako se lekovima može održati stanje bez bola oko 6 nedelja terapijski efekat je obično dugotrajan. Ovo se može postići i online konsultacijama putem maila i video pozivom. Pogotovo u prvih 2 nedelje smanjivanja bola važno je da lekar bude na raspolaganju pacijentu da ga brzo kontaktira po potrebi jer su tada često potrebne promene doza ili tipova lekova. Online konsultacije omogućavaju da su Vam lako dosupni i za česte konsultacije vrhunski stručnjaci čak iako ne živite u istom gradu. Za rešavanje ovoga bola nije važno da Vas lekar lično pregleda, već da se čujete video pozivom sa stručnjakom koji poznaje anatomiju bola. Izvode se veoma lako, potrebno je 1 do 3 konsultacije za trajno rešenje bola.

Postoji nekoliko razloga lošeg terapijskog efekta u lečenju hroničnog bola koji se ponavljaju kod mnogih pacijenata sa bolom u licu.

U odredjenom procentu lečenje lekovima nije dovoljno i u tom slučaju indikovane su interventne metode lečenja trigeminalne neuralgije. One podrazumevaju da se lek ubrizga tačno u izvor bola koji dovodi do iritacije nerva ili da se na izvor bola deluje nekom drugom interventnom metodom (stimuliše, zagreje, uništi, dekomprimuje,…). Budući da su izvori bola često manji od 1 cm, da su u dobini, i da se oko njih nalaze važne strukture potrebna je promenu, tokom intervencije, prikazati snimanjem i tokom snimanja pratiti dolazak igle ili drugog instrumenta i ubrizgavanje leka tačno u izvor bola. Ovo se najčešće vrši pod ultrazvučnim snimanjem na aparatima posebnih performansi sa posebnim iglama, ili na RTG skopiji. (tzv  ultrazvučna ili RTG navigacija). Ove intervencije zato ne treba mešati sa tzv “blokadama”  jer se one rade naslepo i površno u predelu završnih grana nerava i uvek je pitanje da li je lek dat na pravo mesto. Suština je da blokade izvode stručnjaci koji ranije nisu izvodili intervencije pod ultrazvukom, te su njihovo poznavanje i osećaj za anatomiju bola nedovoljni. Često je dovoljno da se promaši i nekoliko milimetara pa da intervencija ne uspe. U slučaju pak da lekar ima veliko iskustvo i poznavanje anatomije bola mogu  se uspešno izvesti neke intervencija kod trigeminalne neuralgije i u kućnim uslovima ako pacijent nije pokretan ili iz drugih razloga Ovo mogu proceniti i izvesti samo stručnjaci koji su ovu intervenciju uspešno izveli mnogo puta. Tek nakon više hiljada intervencija pod ultrazvukom strušnjak stiče veštine da neke intervencije  uradi i bez ultrazvuka, kada to situacija nalaže.

Ukoliko se odlučimo na interventnu proceduru potrebna je priprema lekovima koji se takodje mogu ordinirati nakon pregleda ili online konsultacije video pozivom. On line konsultacijom se može i postaviti indikacija za izvodjenje interventne procedure.

Ove intervencije se rade ambulantno (ponekad u kućnim uslovima), nisu bolne, a bol neuralgije se odmah smanjuje. Sve, zajedno sa pregledom traju oko 1 do 1,5 sat i nakon toga pacijent može otići kući.  Za dugotrajniji efekat potrebno je obično uraditi 1-3 interventne procedure sa razmakom od nek. nedelja. 

    Kod preko 90% pacijenta koji imaju uporne i intenzivne bolove u licu može se savremenim lekovima (ordiniranim nakon pregleda ili online konsultacije) ili, u težim slučajevima, posebnim interventnim  ambulantnim ili kućnim procedurama zaustaviti odmah bol i kontrolisati ga.  Za njiho izvodjenje je nepohodno dobro poznavanje anatomije bola. Zbog ovako dobrog rezultata ovakvo lečenje treba primeniti uvek pre eventualnog operativnog lečenja ili stereotaksičnog zračenja npr. Gamma knife metodom.

Konsultacija se sprovodi uz prethodno najavljivanje na mail, ili porukom na WhatsApp ili Viber. Pozivi nisu aktivni.

 zkoja@yahoo.com     +381628534555

        

TELEMEDICINA – UPORAN BOL U LICU MOŽE REŠITI SAMO STRUČNJAK KOJI DOBRO POZNAJE ANATOMIJU BOLA. VEROVATNO U VAŠEM GRADU NEMATE OVAKVOG EKSPERTA. ZBOG TOGA SE DANAS VEĆINA UPORNIH BOLOVA REŠAVA VIDEO KONSULTACIJOM SA OVAKVIM STRUČNJAKOM. TELEMEDICINA OMOGUĆAVA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE BEZ KLASIČNOG PREGLEDA U ORDINACIJI. SA DRUGE STRANE VEĆINU PACIJENATA U ORDINACIJI PREGLEDAJU LEKARI KOJI NE POZNAJU ANATOMIJU BOLA.

Rešite Vaš bol trigeminalne neuralgije uspešnim uslugama online konsultacije preko maila i video razgovorom sa stručnjakom po principima telemedicine. Ovaj metod primenjujemo uspešno već 12 godina. Nakon pregleda Vaše medicinske dokumentacije i video poziva možemo ustanoviti koji proces tačno izaziva bol i na kom mestu, a to je neophodno da se odredi adekvatna terapija. Bol tada treba da se smanji unutar 10 dana i reši dugotrajno za 6 nedelja. Nakon toga terapija se polako ukida. Za sve to vreme lekar koji Vas leči Vam je dostupan za sva pitanja. Sami CT i snimci magnetnom rezonancom uglavnom uopšte nisu dovoljni da se odredi uzrok bola. Ovaj metod telemedicine ima značajnu prednost u odnosu na fizički pregled u ordinaciji kod lekara koji ne poznaje anatomiju ovoga bola. Kod pacijenata sa teškim, upornim i “neizlečivim”  bolom kod trigeminalne neuralgije postižemo uspeh u velikoj većini slučajeva. 

Pored trigeminalne postoje i neuralgije drugih nerava, a najčešća je grosofaringealna neuralgija. Ona se takodje počinje lečiti lekovima. Ukoliko oni ne obezbole pacijenta dovoljno, oni se leče operativno veoma uspešno.

Dodatne informacije o trigeminalnoj neuralgiji. 

Video  link koji prikazuje mogućnosti savremenog lečenja bola, uključujući i trigeminalnu neuralgiju: