Dr Kojadinovic Milje Zeljko neurosurgeon

Sve što je navedeno o pojedinim bolestima nije dovoljno da zameni razgovor sa specijalistom. Svrha ovoga sajta je da taj razgovor olakša. 

Zakazivanje pregleda u Novom Sadu na tel: 063 716 0227

neurosurgeon, neurosurgery

  hirurgija, operacija, hirurško lečenje

Povrede mozga

Povrede lobanje (fractura cranii)

Povrede mozga

Potres mozga

Hematomi

Posttraumatska epilepsija

Hidrocefalus

Hronični subduralni hematom

Prognoza i ishod

Sudskomedicinsko veštačenje

Prikaz slučajeva

Povrede glave i mozga su česte, pogotovo kod mladjih muškaraca. Najčešći načini povredjivanja su: saobraćajna nesreća, pad sa visine, povrede u tuči, pad na ravnom, rane nanate vatrenim oružijem. Ove povrede se u literaturi često navode kao kraniocerebralne povrede ili neurotrauma. Prilikom ovih povreda cela glava, pa i mozak, primaju manje ili više energije koja ih oštecuje.

Povrede se mogu podeliti na:

  • povrede kože (poglavina)
  • povrede lobanje
  • povrede mozga i drugih elemenata unutar lobanje

Povrede lobanje (fractura cranii)

Povrede lobanje se zovu prelomi (fraktura, fractura cranii). Oni se mogu podeliti na prelome svoda lobanje i prelome baze lobanje. Naročito je opasno ukoliko se radi o višestrukom prelomu iznad koga je koža povredjena i zaprljana. Takodje su opasni i prelomi kod kojih su delovi kosti utisnuti i, cepajući omotač mozga (dura mater), vrše pritisak na mozak. Specifičnu grupu predstavljaju prelomi koji se šire naniže na lice (sinuse, očnu duplju,...).

Sam prelom lobanje zahteva pozornost u praćenju pacijenta jer ukazuje da je glava primila veću količinu energije i da se mogu javiti i drugi tipovi povreda. Često postoje i povrede ispod fraktura (npr. povrede arterija omotača mozga sa izlivanjem krvi i stvaranjem hematoma; povreda živca pokretača lica prilikom preloma slepoočne kosti,...).

Ukoliko postoje prelomi na prednjem delu baze lobanje mogu se javiti modrice oko oka i isticanje krvi i likvora na nos (nasoliquorrhoea). U slučaju preloma slepoočne kosti često iz uha curi krv.

Dijagnoza se postavlja na osnovu rentgenskih (RTG, kraniogram) i CT (kompjuterizovana tomografija) snimaka lobanje.

Većina preloma su tzv. pukotinasti prelomi (Fractura cranii linearis) koji, ukoliko su izolovani, zahtevaju samo praćenje. Operativno lečenje je potrebno ukoliko prelom dovodi do većeg pritiska na mozak, koštani delovi su zaprljani ili  postoje drugi razlozi za razvoj infekcije (curenje likvora, komunikacija sa sinusima,...).

Slika: Šematski prikaz preloma lobanje koji ima više linija preloma, ali ne vrši pritisak na mozak

Slika: RTG snimak lobanje- strelica pokazuje pukotinasti prelom.

Slika: CT snimak mozga prikazuje prelom lobanje pri kojem su delovi kosti utisnuti i vrše pritisak na mozak

Ukoliko nakon preloma lobanje zaostane defekt, on se može tokom iste ili naknadne operacije nadomestiti veštačkim materijalima (cement, metal,...). Tom prilikom se postižu veoma zadovoljavajući kozmetski efekti. Primer opisane povrede

Povrede mozga

Mozak može biti povredjen direktnim ili indirektnim dejstvom sila povredjivanja. Povrede tada mogu biti lokalizovane na jednom, nekoliko ili mnogo mesta u mozgu. Naročito su opasne  povrede koje direktno ili indirektno dovode do oštećenja moždanog stabla (videti prikaz anatomije na uvodnoj strani).

Direktne lezije mozga mogu biti: potres mozga (commotio cerebri), nagnječenje mozga (kontuzije, contusio cerebri) i difuzne aksonalne lezije (laesio axonalis diffusa).

Indirektna oštećenja mozga nastaju najčešće kada se, krvarenjem u lobanji, formira ugrušak krvi (hematom) koji vrši pritisak na mozak. U zavisnosti od lokalizacije ugruška razlikuju se epiduralni hematom (Haematoma epidurale), subduralni hematom (Haematoma subdurale), hematom u mozgu (Haematoma cerebri). Krv takodje može biti prisutna u šupljinama u kojima se nalazi likvor (subarahnoidalna hemoragija, hematocefalus).

Slika: tipovi hematoma. Epiduralni hematom je krvni ugrušak izmedju kosti lobanje i omotača mozga (dura mater); subduralni hematom je ugrušak izmedju omotača mozga i mozga; intracerebralni hematom je ugrušak unutar mozga.

KliniČka slika

Opisane povrede dovode do oštećenja delova mozga što se može manifestovati na različite načine (npr. oduzimanje ekstremiteta, paraliza mišića lica, psihička izmenjenost,...). U najtežim povredama dolazi do besvesnog stanja koje se naziva koma. Koma može imati nekoliko nivoa dubine. Ona se boduje prema Glazgovskoj koma skali (GCS-najgori je skor 3, koma ima vredost skora 3-8, normalno je 15 bodova).

Ukoliko je pacijent komatozan izuzetno su važne mere prve pomoći, na mestu povredjivanja, koje treba da spreče dalje propadanje mozga. Ove mere, na prvom mestu, treba da obezbede zadovoljavajuće disanje i arterijski pritisak (oni su često poremećeni kod komatoznih pacijenata već na mestu povredjivanja ).

U bolnici se, nakon pregleda pacijenta, hitno rade snimanje (CT snimak) na osnovu kojih se postavlja dijagnoza.

Slika: CT snimak mozga- strelica prikazuje subduralni hematom (ugrušak ispod tvrde ovojnice mozga- dura mater).

Ukoliko se nadje formacija koja vrši pritisak na mozak (hematom, prelom,...) to se mora odstraniti. Operacija podrazumeva otvaranje lobanje (slično kao što je opisano kod tumora mozga), uklanjanje ugruška koji vrši pritisak na nervne strukture i zaustavljanje krvavljenja. Ukoliko je moguće operacije se vrše u kosmatom delu, da se rez kasnije ne bi video.

Slika: Nakon otvaranja lobanje (kraniotomija) prikazuje se ugrušak krvi iznad tvrde možda ovojnice (epiduralni hematom) koji se odstrani i nakon toga se zaustavi krvarenje.

Kada mozak prikazuje značajnije oštećenje i pacijent je komatozan, nekoliko dana se meri pritisak u lobanji (ICP- intrakranijalni pritisak). Ukoliko se on poveća mora se lekovima ili hirurški smanjiti da ne bi došlo do dodatnih oštećenja mozga. Postoje različiti terapijski postupci za snižavanje povišenog intrakranijalnog pritiska.

Uvek je pored operacije, pogotovo kod difuznih oštećenja mozga, potrebna i komplikovana nehirurška terapija. Ona se sprovodi u jedinici intenzivne nege (ICU, «ŠOK soba»). Pored neurohirurga u lečenju učestvuju i specijalisti anestezije i reanimacije. U toku ovoga lečenja se: smanjuje pritisak unutar lobanje; smanjuje se otok mozga; potpomaže rad svih organa (disanje, rad srca, organa za varenje, bubrega,...). Ukoliko je pacijent komatozan sprovodi se atidekubitusni program da se ne bi javile rane od ležanja (decubitus). Kod težih povreda mozga često se javljaju komplikacije i na ostalim organima. To su infekcije disajnih puteva, hipertenzija, srčane aritmije, čir na želucu, prolivi ili opstipacije, infekcije mokraćnih puteva, promene u sastavu krvi,... Ovim komplikacijama su naročito podložni komatozni pacijenti. Praćenje pacijenata podrazumeva da se ove koplikacije na vreme dijagnostikuju i leče. Cak 50% uzroka smrti otpada na naknadna oštecenja mozga, koja mogu biti rezultat i ovih komplikacija.

Potres mozga (komocija, commotio cerebri)

Ovo je česta povreda i dijagnoza se postavlja na osnovu razgovora sa pacijentom pri kome se utvrdi da se on ne seća jednog perioda pre, tokom i nakon povrede. Ovaj period može trajati od dela minuta do jednog dana (posttraumatska amnezija). Pored ovoga pacijent se žali na glavobolju i tzv. vegetativne tegobe (mučnina, povraćanje, vrtoglavica,...).

Tegobe traju od nekoliko dana do nekoliko meseci. One se manifestuju u vidu: glavobolje, vrtoglavice, zujanja u ušima, mučnine, povraćanja, osećaja da je «čas toplo, čas hladno», smetnje koncentracije, strahova, nervoze,... Ovo se naziva postkomocioni sindrom i traje duže ukoliko je povreda bila teža ili ukoliko pacijent i inače ima razne vegetativne tegobe. Ova povreda ne mora ostaviti nikakve posledice. Što se tiče njene sudskomedicinske kvalifikacije neki veštaci je svrstavaju u lake, a neki u teške telesne povrede. Uglavnom ako tegobe traju duže ima smisla uraditi snimak mozga magnetnom rezonancom i možda dokazati da postoje i strukturalne povrede mozga, a da se ne radi samo o komociji. Ove promene se obicno ne vide na CT snimcima mozga. Nalaz ovih promena na MR snimku može pomoći u davanju prognoze i sudskomedicinske kvalifikacije povreda, ali ne menja terapiju. Lečenje je simptomatsko- lekovi protiv bolova (analgetici), protiv mučnine, sedativi,... Pored ovoga potreban je razgovor sa pacijentom jer vegetativne tegobe izazivaju zabrinutost, a ona opet pogoršava te tegobe i tako se može, pogotovo kod psihički labilnijih osoba, formirati začaran krug.

Opisani tipovi povreda su često udruženi. Pored ovih postoje i drugi tipovi povreda lobanje i mozga koji ovde nisu opisani jer su redji. Takav primer je povreda mozga vatrenim oružjem.

Koplikacije  povrede  mozga

Epilepsija: može se javiti odmah ili nekoliko meseci ili godina posle povrede. Leči se po principima lečenja epilepsije. Samo jedan epileptični napad ne znači da pacijent boluje od epilepsije. Lekovi za epilepsiju se ne moraju uzimati zauvek, pogotovo ako su napadi bili u prva dva meseca od povrede. Njihovo ukidanje ili zamena  se obavlja uz EEG snimanje (elektroencefalografija) i konsultaciju neurologa-epileptologa.

Hidrocefalus: podrazumeva nakupljanje moždane tečnosti (likvora) u šupljinama mozga (komore). U narodu se zove i «vodena glava». Nakupljanje tečnosti povećava pritisak na mozak i njegovo oticanje. Zbog toga se višak tečnosti mora odstraniti. To se postiže privremenom drenažom, ako smatramo da je hidrocefalus prolazan. Ukoliko je on stalan mora se postaviti unutrašnji sistem drenaže. On omogućava da se, uz pomoc cevčica i valvule (ventila), višak likvora sprovede u drugi deo tela gde će se vratiti u krvotok. To je najčešće trbušna duplja (ventrikuloperiotonealni šant, VP shunt)

Slika: ventrikuloperitonealni šant

Hronični subduralni hematom se može manifestovati posle više nedelja ili meseci od povrede. Javlja se češće kod: starijih; alkoholičara; pacijenata koji imaju lošiju cirkulaciju kroz mozak, pogotovo ako su ranije imali šlogove; drugih razloga atrofije mozga, uzimanja lekova protiv zgrušavanja krvi,.... Nekad se, neposredno nakon povrede, manje krvarenje ispod omotača  mozga ne manifestuje. Ovo se dešava kod ljudi kod kojih je prostor izmedju lobanje i mozga proširen usled atrofije mozga, subarahnoidalne ciste,... Ova količina krvi u početku ne pritiska mozak. Ona se vremenom obavije opnom (kapsula), krv u njoj postaje tečna i cela formacija počinje da raste. Hematom tada počinje da pritiska mozak i da izaziva tegobe.

Lečenje je operativno i uvek se prvo pokuša da se, preko manjeg otvora na lobanji, odstrani tečni deo hematoma. U velikoj većini slučajeva nije potrebno otvaranje lobanje (kraniotomija).
Nekada, ukoliko pritisak na mozak od strane hroničnog subduralnog hematoma nije značajan, hematomi se samo prate ponavljanim CT snimanjem mozga. Ako se ne povećavaju, krv u njima će se resorbovati. Nakon izlečenja hematoma ipak ostaju predisponirajući faktori za njihov nastanak, koji su postojali i ranije

Slika: strelica pokazuje hronični subduralni hematm, a površina mozga je naznačena linijom

Prognoza i ishod kraniocerebralnih povreda

Tokom višegodišnjeg hiruškog lečenja povreda mozga uvideo sam da je ovaj deo ono što najviše interesuje rodbinu povredjenog.

Preciznu prognozu, osim kod veoma teških i veoma lakih povreda, nije moguće dati, pogotovo ne u samom početku.

Oštećeno nervno tkivo se oporavlja tako što se u njemu: smanjuje otok; poboljšava cirkulacija; smanjuje se pritisak na njega povlačenjem (resorspcijom) izlivene krvi; poboljšava se metabolizam nervnih ćelija; neki delovi mozga preuzimaju funkciju oštećenih (plasticitet); ponovo se uspostavljaju veze medju nervnim ćelijama; javljaju se i neke forme regeneracije. Lečenje se sastoji u tome da se obezbede nervnom tkivu optimalni uslovi za oporavak (u lečenju se smanjuje otok, poboljšava cirkulacija, uklanja ono što vrši pritisak na mozak, održava sastav krvi optimalnim, sprečava i leče brojne komplikacije do kojih dolazi kod ovih pacijenata...). Još uvek nema leka koji bi omogućio regeneraciju nervnog tkiva ili značajnije na nju uticao.

Loši prognostički faktori su: starost; lošija cirkulacija krvi kroz mozak; šećerna bolest; komatozno stanje, pogotovo ako je postojalo od početka; znaci većeg oštećenja mozga i moždanog stabla (klinički ili na CT snimku);...

Ukoliko je pacijent dublje komatozan prognoza je najteža. Oporavak se tada odvija po nivoima. Prognoza je sve bolja kako pacijent prelazi na višlje nivoe. Ovi nivoi oporavka  pokazuju oporavak moždanog stabla. To su: početak samostalnog disanja, dovoljno iskašljavanje šlajma; veći samostalni pokreti pacijenta u postelji; početak gutanja. Nakon postizanja ovoga oporavak ide brže i njegov stepen zavisi od mesta i veličine oštećenja  mozga.

Oporavak može trajati 2 godine ili duže. Obicno 75% onoga što će se oporaviti se oporavi u prvih 6 meseci. Zbog ovoga je važno, pored ostalog, rano započeti sa fizikalnom terapijom. Ukoliko, nakon hirurškog lečenja, zaostaje slabost ekstremiteta indikovan je nastavak fizikalne terapije u specijalizivanim bolnicama ili banjskim lečilištima.

Postoje 4 stadijuma krajnjeg ishoda preživelih:

  • I - Dobar oporavak bez značajnijih posledica

  • II - Umerena nesposobnost, ukoliko zaostanu manji neurološki ili psihički deficiti

  • III - Teška nesposobnost

  • IV - Vegetativo stanje- pacijent otvara oči i ima neke spontane pokrete, ali ne uspostavlja nikakvu komunikaciju sa okolinom.

Posledice  koje su prisutne i posle godinu dana od povrede mogu se, u sudskomedicinskom smislu, smatrati trajnim. One mogu biti u većem ili manjem stepenu:

  • Psihološko-psihijatrijske koje se manifestuju  kao poremecaji: mišljenja, opažanja,  koncentracije, učenja i pamćenja, poremećaji u emocionalnoj sferi i kao izmena u ponašanju (organski psihosindrom),

  • Neurološke posledice podrazumevaju ispade u funkciji pojedinih delova mozga ili nerava. Njihov broj je velik i mogu se javiti u raznim kombinacijama. Najčešći su: slabost jedne polovine tela  (hemipareza), slabost mišica lica, ispadi vidnog polja, ...

  • Hormonski poremecaji.

  • Naruženost čine zaostali ožiljci ili defekti kostiju lobanje, kao i poremećaji pokreta i hoda.

Sudmedicinsko veštačenje

U toku višegodišnjeg rada, kao stalni sudski veštak, imao sam prilike da veštačim brojne povrede i bolesti iz domena patologije glave, kičme i živaca.

Zadatak veštaka definiše sudija, a najčešće se sastoji u utvrdjivanju: težine povrede, bolova koje je pacijent pretrpeo, straha koji je pacijent pretrpeo, naruženosti, kao i toga da li kod njega postoji trajno umanjenje opšte i životne sposobnosti.

Postoje i brojni drugi zahtevi za utvrdjivanjem činjenica u sudskom postupku (npr. mehanizam povrede; koliko je bolest, koja je postojala pre povrede, odgovorna za stanje pacijenta; da li su postopjeće povrede i bolesti obuhvaćeni ugovornim osiguranjem,...).

Za uspešno veštačenje, pored poznavanja medicinske teorije i kliničke prakse, potrebno je poznavanje propisa i sudske prakse vezanih za medicinsko veštačenje.

SluČajevi

PERSONAL CASES - PERSONAL FÄLLE

SluČaj br. 1

Pacijent, starosti 24 godine, je doživeo saobraćajnu nesreću u kojoj mu je najviše povredjena glava. Donet je na kliniku komatozan. Povreda je bila kompleksna i sastavljena od više tipova lezija: otvoreni višestruki prelom čeone kosti lobanje, čeonih sinusa, te koštanih zidova očne duplje; epiduralni hematom; curenje likvora na nos uz opasnost razvijanja infekcije i nagnječenje mozga. Pacijenta sam odmah operisao. Odstranjen je hematom, zatvoren je omotač mozga, operisani su sinusi.

Delovi kosti se nisu mogli rekonstruisati, te su odstranjeni. Isticanje likvora je odmah prestalo, nije se razvila infekcija, a pacijent se potpuno neurološki oporavio nakon 1 mesec. Ostao je samo defekt čeone kosti koji je predstavljao značajan estetski hendikep. Pacijenta sam operisao posle 4 meseca i uradio sam kranioplastiku. Ova operacija podrazumeva da se od veštačkog polimera napravi koštani cement koji se oblikuje, tokom operacije, u 3 dimenzije tako da se dobije oblik čela kakav je bio i ranije. Operacija se radi kroz rez u predelu kose, tako da se, nakon nje, ne prepoznaje da je pacijent imao tešku povredu.

Slika: RTG snimak lobanje- strelica prikazuje predeo kosti cela koji je nedostajao

Slika: CT snimak mozga prikazuje lobanju pacijenta sa defektom u predelu čela koji je dovodio do značajnog estetskog hendikepa

Slika: RTG snimak lobanje 5 dana nakon operativne korekcije defekta lobanje