Dr Kojadinovic Milje Zeljko neurosurgeon

Sve što je navedeno o pojedinim bolestima nije dovoljno da zameni razgovor sa specijalistom. Svrha ovoga sajta je da taj razgovor olakša.  telefon za zakazivanje pregleda u NOVOM SADU u privatnoj bolnici: 063 716 0227

Za pacijente iz CRNE  GORE  zakazivanje - Poliklinika Kerber +382 67 229 111  za avgust 2015.

SVIM USTANOVAMA NUDIMO SARADNJU NA ZADOVOLJSTVO VAS I NAŠIH PACIJENATA. UKLJUČITE U SVOJ TRETMAN NAŠ METOD TRENUTNOG SMANJENJA BOLA I DETALJNIJE DIJAGNOSTIKE IZVORA BOLA. NAKON TOGA NASTAVITE NAJBOLJI FIZIKALNI TRETMAN ZA VAŠEG PACIJENTA.

  hirurgija, operacija, hirurško lečenje

LEČENJE  BOLA

Hronični bol

Trigeminalna neuralgija i bol u licu

Glavobolje

Bol u vratu i ledjima

Bol u ramenu

Bol u šaci

Bol u kuku

Bol u kolenu

Bol u stopalu i Ahilovoj tetivi

Postherpetična neuralgija

Polineuropatija

Bol koji imitira bolest unutrašnjih organa

Fibromijalgija

Postoperativni bol

Palijativno lecenje

Zdravstveni turizam

Primeri

 

 

 

Neurohirurg sa 18 godina iskustva – potvrdjene činjenice stručnjaka za lečenje bola:

  • Svaki bol u glavi, licu, vratu, kičmi, trupu  i ekstremitetima se mora ublažiti ili otkloniti. Efekti lečenja treba da su evidentni već nakon prve posete stručnjaku za lečenje bola.

  • Dozvolite da ustanovimo koja struktura Vas zaista boli, jer lečenje zavisi od prave dijagnoze. 

  • Dijagnoze tipa: lumbago, išijas, diskus hernija, cervikalni sindrom, itd. nisu dovoljno precizne.

  • Za efikasnu terapiju bola  su potrebni iskustvo, savremena oprema i lekovi, koje mi posedujemo.

  • Lečenje bola retko zahteva operaciju, a i tada je ona obično minimalno invazivna.

  • Diskus hernija se može izlečiti bez operacije u većini slučajeva.

  • Veliko iskustvo i znanje je presudno u  lenju bolesti mozga, kičme i živaca.

 


U ovoj oblasti ćemo izneti one bolne sindrome koji često nemaju jasno definisan uzrok. Mogu se manifestovati kao: bol u glavi, bol u licu, bol u vratu, bol u ledjima, bol u ramenu, bol u ruci, bol u šakama, bol u nozi, bol u stopalima,...

Dugotrajan bol (Hronični bol)

Po svom toku bol može biti

  • akutni (do 3 meseca)
  • subakutni (3-6 meseci)
  • hronični (duže od 6 meseci)

Akutni i subakutni bol nastaju zbog iritacije bolnih receptora u obolelim tkivima i u fazi dok traje bolest predstavljaju, do odredjenog intenziteta, koristan simptom. U zavisnosti od uzroka i lokalizacije patološkog procesa tom prilikom se javljaju razni bolni sindromi kao što su: išijas (lumboišijalgija), bol u mišićima (myalgia), glavobolja, ... U slučaju da patološki proces (hernijacija diska, tumor,...) trajno ošteti nerv ili mozak javljaju se uslovi za hronični bol.

Sa druge strane ukoliko bol traje duže (obično duže od 3-6 meseci) ona dovodi do promena u centralnom (CNS- mozak i kičmena moždina) i perifernom nervnom sistemu (PNS-nervi) i postaje bolest sama za sebe.

ZBOG OVOGA JE IZUZETNO VAŽNO DA SE SVAKI BOL, KOJI TRAJE DUŽE OD NEKOLIKO NEDELJA, INTENZIVNO LEČI OD STRANE STRUČNJAKA ZA TERAPIJU BOLA. To podrazumeva da se ne insistira jako dugo samo na osnovnim lekovima protiv bolova i fizikalnom lečenju ako to ne daje rezultate. Mora se na vreme preći na specifične lekove i interventne procedure koje su često veoma moćne. Mnogi hronični bolovi koji se teško leče su rezultat neadekvatnog lečenja u prvih 6 meseci bola.

Hronični bol je veoma rasprostranjen. On se javlja kod 20% odrasle populacije. 19% onih koji imaju hronični bol je izgubilo ili promenilo posao zbog njega. Trećina pacijenata smatra da trpi veoma intenzivan bol, a 20% je zbog bola ispoljilo depresiju. 40% pacijenata smatra da njihov bol nije adekvatno lečen.

Hronični bol se deli na dve velike grupe:

  1. Kancerski hronični bol

  2. Nekancerski hronični bol

Kancerski hronični bol se razlikuje od nekancerskog po tome što je kod njega nivo i intenzitet bola zavistan od lokalizacije i raširenosti malignog procesa. U lečenju se ide brže na agresivnije metode lečenja. Kada pacijent trpi intenzivan bol strah od javljanja zavisnosti na opioide je neosnovan.

Nekancerski hroničan bol

Hronični bol često nema potpunog objašnjenja u delovanju uzroka koji je ranije izazivao bol. Bol je ovde delimično ili potpuno rezultat oštećenja nervnog tkiva do koga je primarni uzrok doveo.

Hronični bol nastaje zbog sledećih oštećenja do kojih dovodi primarni uzrok:

  1. hronične iritacije receptora za bol u tkivima (mišići, zglobovi, ligamenti ...). Hronična iritacija je često rezultat hronične upale ranije oštećenog tkiva i dugotrajnog grča okolnih mišića.

  2. oštećenja nerava i/ili korena nerava (pogotovo vlakana za bol). Nerv može biti oštećen sledećim procesima: ranijom diskalnom hernijacijom; u okviru oštećenja nerava zbog dijabetesa (polyneuropathia diabetica), zbog alkoholizma ili druge etiologije; povredom; infekcijom (herpes zoster); zbog dužeg uklještenja nerva (npr. trigeminalna neuralgija koja dugo traje);... Hronični bol koji se tada razvija se zove neuropatski bol. U zavisnosti koji su nervi oštećeni ovaj bol može biti površni ili duboki (bol u unutrašnji organima). Bol koji nastaje je najviše rezultat toga što oštećena vlakna sama emituju bolne impulse, a promene u CNS-u onemogućavaju da se bol smanji. Neoštećen CNS ima mogućnost da smanji bol -neuromodulacija bola.

  3. oštećenje mozga i kičmene moždine - infarkt, trauma, demijelinizacione bolesti, hidromijelija, ... Ova oštećenja izazivaju tzv.  centralni bol

  4. psihički poremećaj smanjuje prag za bol ili je izaziva dovodeći do psihogene boli. Sa druge strane psihogena nadogradnja  je delom rezultat promena u mozgu do kojih hronični bol dovodi.

Aparat za stimulaciju koji stalno stimuliše kičmenu moždinu i time uspešno smanjuje bol koji se nije mogao lečiti drugim metodama.

Slika- Hronični bol može biti zastupljen u svim regijama tela. Svaki od ovih bolnih sindroma zahteva specifičnu dijagnostiku i lečenje.

 

Primeri hroničnog bola su: osteoarthritis; lumbago; miofascijalni bol; fibromialgija; različiti oblici glavobolja (migrena, klaster glavobolje, neuralgije...); centralni bol kod trzajnih lezija mozga ili moždine; hronični bol u trbuhu (npr kod pankreatitisa, ...); neuralgija; neuropatija i polineuropatija (npr dijabetes, alkoholizam,...); fantomski ud; bol tokom seksualnog kontakta; ...

Dijagnostička obrada podrazumeva dijagnostiku osnovne bolesti, ali takodje i samog hroničng bola.Visceralnim bolom (bol porekla iz unutrašnjih organa) se bave posebne kliničke discipline kao što je npr. kardilogija za bolove u srcu (http://www.kardiologija.in.rs/bol_u_grudima.htm ) ,..

Pacijent treba da prikaže bol na nekoj analognoj skali (npr 0-10 gde je 10 najjači bol koji je osetio ili kako ga zamišlja).

Svaki pacijent koji trpi hronični bol i ne oseća rezultate lečenja treba da se obrati specijalisti za lečenje bola. Oni mogu biti različitih kliničkih specijalnosti- neurohirurg, anesteziolog, neurolog, fizijatar,...Ovakav stručnjak pristupa bolu kao bolesti; poseduje iskustvo u detekciji različitih vrsta bolova i poznaje različite protkole za njihovo lečenje. Nažalost u manjim sredinama nema dovoljan broj ovakvih stručnjaka. Lečenje hroničnog bola je uvek individualno i moraju se, detaljnim razgovorom i pregledom, sagledati svi aspekti bola kod konkretnog pacijenta. Ovakav pristup bolu nije tipičan za većinu kliničara, koji akcenat najviše stavljaju na lečenje osnovne bolesti, a lečenju bola pristupaju rutinski. Veoma često sam bio u prilici da, sa manjim korekcijama u terapiji, značajno smanjim ili uklonim bol koji je, pre toga, dugo trajao. Takodje na raspolaganju su mi i metode lečenja iz trećeg nivoa, koje velika većina kliničara ne poznaje.Velika je prednost da ista osoba raspolaže mogućnostima lečenja upornog bola svim terapijskim metodama (lekovi, interventne procedure i hirurgija). U većini slučajeva terapijom bola se bave različite specijalnosti koji primenjuju samo neke metode u lečenju. To često rezultira nedovoljnom ili zakasnelom upotrebom adekvatnih tipova terapije bola. Naprimer kad je u pitanju diskus hernija, pacijenti se predugo leče samo lekovima, a kada nema rezultata prelazi se odmah na hirurško lečenje iako, kod velikog broja slučajeva, interventne procedure bez upotrebe noža mogu dati bolje rezultate.

Vema su često neprepoznati bolovi zbog oštećenja manjih nerava različitim uzrocima. Neki od ovih uzroka zahtevaju posebne lekove, a neki male hirurške intervencije koje su veoma delotvorne (npr. neki uzroci bola u ledjima, bola u nogama, bola u stopalima, bola u šakama, bola u licu, bola u vratu, ...).

Postoje različiti terapijski protokoli za lečenje pojedinih hroničnih bolnih sindroma npr. glavobolje, lumbago, neuralgije, cervikalnog sindroma, artritisa, ... Ipak svi oni imaju zajednički opšti pristup. On podrazumeva postupnost tj. da se kreće od lekova koji imaju manje nuzefekata i jeftiniji su prema skupljem i agresivnijem lečenju. Mnoge terapijske metode se mogu grupisati u tzv. nivoe lečenja. Redosled koji je ovde naveden nije obavezujući, već više ima didaktički karakter.

Prvi nivo (može ga sprovoditi sam pacijent kod kuće uz konsultaciju ordinirajućeg lekara):

  • lečenje osnovne bolesti ako još postoji

  • vežbe relaksacije i opuštanja

  • povećanje pokretljivosti

  • paracetamol, acetaminofenon i nesteroidni analgetici (aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen,...) – tablete, inekcije ili  gelovi

  • lekovi za opuštanje mišića koji su u grču- miorelaksanti

  • alternativne metode lečenja- hiropraksija, biofeedback, masaža, joga, akupunktura, kineski flasteri (kinesio taping)...

Slika- Kineski flasteri (kinesio taping) predstavljaju sredstvo podrške misićima i tetivama, rasterećenju zglobova, fiksacije zglobova, poboljšanja cirkulacije,... Ovaj proveren i često moćan metod u lečenju različitih bolova zahteva veliko poznavanje anatomije i fiziologije koje poseduju samo lekari odredjenih specijalnosti. Lepljenje flastera isključivo po šemama sa slika, bez detaljnog specijalističkog pregleda, može biti opasno.

 

Drugi nivo (uključuje obično stručnjaka koji se bavi terapijom bola, a koji može biti neurohirurg, neurolog, anesteziolog, fizijatar,... )

  • sve iz prethodnog nivoa

  • fizikalni tretman

  • TENS – transkutana električna nervna stimulacija

  • Interventne procedure u lečenju bola npr. Instilacija lekova (anesteticima, depo kristalima lekova koji se nedeljama otapaju i lokalno smiruju upalu, ...) – aplikacije lekova u mesta odakle bol potiče (mišiće, tetive, nerve, radikse, zglobove, ligamenate,...). U većini slučajeva se ne radi o klasični blokadama sa kojima su možda pacijenti imali iskustva. Aplikacija leka zahteva prethodni detaljan pregled radi identifikacije bolne strukture. Nakon toga je potrebno izabrati lek i dati ga u definisani bolni anatomski predeo. Ovo obično podrazumeva davanje leka navodjeno RTG ili ultrazvučnim snimanjem i sl. (videti sliku). Većina blokada koje su pacijeti imali su blokade naslepo, bez jasno definisane strukture koja zaista boli (koren živca, fasetni zglob, sakroilijačni zglob, disk, ...) uz aplikaciju neadekvatnih lekova.  Ovo rezultira da pacijent kaže "Ne želim ubrizgavanje leka jer mi prethodne blokade nisu pomogle". Pri tome nije svestan da su verovatno te "blokade" podrazumevale da je  neadekvatan lek dat na neadekvatno mesto. Pored ovih interventnih procedura postoje i druge procedure npr: uklanjanja bolnih vlakana zgloba, uklanjanje bolnih vlakana izmenjenog diska, uklanjanje iscurelog diska bez operacije, oslobadjanje živca od okolnog ožiljka, itd. U pogledu indikacija i metoda izvodjenja interventnih tehnika rukovodimo se bogatim ličnim iskustvom, ali i smernicama Americkog udruženja za interventno lečenje bola - ASIPP

  • sistemski opioidi (morfijum) – tablete, kapi, flasteri, inekcije, infuzije

  • lekovi za lečenje depresije - npr amitriptyline

  • kortikosteroidi – sistemski ili lokalno

  • antiepileptici – karbamazepin, gabaopentin, pregabalin,...

  • psihoterapija

  • ubrizgavanje Botox-a u zgrčene mišiće koji su generatori bola npr. kod glavobolja i drugih stanja

  

 

 

 

 

 

Slika- Primeri interventnih procedura u lečenju bola - Procedure instilacije (aplikacije) leka i kontrasta u različite anatomske strukture koje su izvor bola. Prikazane su: diskografija, epiduralna aplikacija leka, aplikacija leka u predeo bolnog radiksa, aplikacija leka u predeo raznih zglobova koji često ostaju nedijagnostikovani kao izvor bola. Ovo su samo neke od procedura.

Youtube videolinka: Slučaj pacijenta sa prolapsom diska (diskus hernijom) koji je izlečen primenom interventnih procedura u lečenju bola, tj. bez klasične operacije

Treći nivo (najagresivnije metode lečenja- sprovodi ih neurohirurg):

  • sve iz prethodnih nivoa

  • manje hirurške intervencije – uklanjanje pritiska na nerv, uklanjanje ožiljka u nervu,...

  • neuromodulacija bola- stimulacija kičmene moždine ili duboka stimulacija mozga

  • Ugradnja pumpica za trajnu aplikaciju opioida i drugih lekova u kičmeni kanal

  • Druge metode

Aparat za stimulaciju koji stalno stimuliše kičmenu moždinu i time uspešno smanjuje bol koji se nije mogao lečiti drugim metodama.

Slika - Aparat koji stalno stimuliše kičmenu moždinu i time uspešno smanjuje bol koji se nije mogao lečiti drugim metodama.

Pumpica koja stalno u kičmeni kanal ubacuje male količine opioida i time uspešno smanjuje bol koji se nije mogao lečiti drugim metodama.

Slika- Pumpica koja stalno, u kičmeni kanal, ubacuje male količine opioida i time uspešno smanjuje bol koji se nije mogao lečiti drugim metodama.

Trimigeminalna neuralgija

Trigeminalna neuragija (neuralgia trigeminusa, neuragia trigemini, neuralgija lica, neuralgija glave) predstavlja bol u licu koji se javlja iznenada, velikog je intenziteta i trajanja obicno do 1 minut. Pacijenti ga često opisuju kao udar strujom, ubod,... Može biti provociran dodirom ili drugačijom iritacijom pojedinih delova lica ili usne duplje. (To su tzv. trigger zone). Kod primarne neuralgije izmedju napada bola nema tegoba i neurološkim pregledom se ne otkriva ništa. Ovo je već dovoljno za postavljanje dijagnoze. Uzrok bola su degenerativne promene u ishodištu,  iz moždanog stabla, trigeminus nerva (živca koji inerviše lice, ušne školjke i usnu duplju)

Slika: Tri regije lica u kojima se, pojedinačno ili u kombinaciji, može pojaviti bol.

Pored pregleda obavezno se mora uraditi MR snimak mozga da bi se utvrdilo da li eventualno postoji razlog trigeminalne neuralgije, kada se ona zove sekundarna neuralgija. To može biti tumor, multipla skleroza, aneurizma, bolesti zuba,... Postoji veci broj trigeminalnih neuralgija: tipične, atipične, pre-neuralgije, posttraumatske, sekundarne, neuralgije kod multiple skleroze i neuralgije rezistentne na klasično lečenje. Potrebno je od početka razlikovati o kom tipu se radi, jer se lečenje može znatno razlikovati. Pored ovoga postoje i brojni drugi sindromi koji se manifestuju bolom u licu i njih je potrebno razlikovati od trigeminalne neuralgije.

Najcešce se radi o klasicnoj trigeminalnoj neuralgiji čiji uzrok je skoro uvek pritisak krvnog suda na nerv, kao što je prikazano na slici.

Slika: Strelica prikazuje mesto gde arterija vrši pritisak na trigeminalni nerv izazivajući bol. 

Lecenje se uvek počinje lekovima. Najcešce se primenjuje Tegretol.

Vremenom lekovi počinju slabije da deluju i bolovi bivaju sve češći i dugotrajnjiji. Tada nam najčešće i dolaze pacijenti, Mnogi imaju praktično salve bola preko celog dana. Pošto lekovi ne pomažu, a ne odlučuju se za operacije ovi ljudi godinama trpe stravične patnje. Kod nas se u 80% slučajeva, ambulantnim procedurama, može na duže vremena zaustaviti bol u licu, kontrolisati ovakvo stanje i izbeći operacija, kao npr. kod pacijenta sa videolinka koji je trpeo svakodnevne bolove više meseci. Mnogi lekari ne poznaju ovakve internecije i odlučuju se na "čupanje nerava" ili operacije.

Postoji nekoliko tipova operativnog lecenja:

  • Operacija- Mikrovaskularna dekompresija- Minimalno otvaranje lobanje i uklanjanje svakog pritiska na trigeminus nerv. Ova metoda pokazuje odlične dugotrajne rezultate u preko 80% slučajeva i danas najčešce izvodimo ovu intervenciju. Intervencija traje oko 2 sata i odlično je podnose i pacijenti stariji od 70 godina.

    Slika: trigeminus nerv (žute boje) je oslobodjen od pritiska okolne arterije i obložen teflonom. Videti anatomiju na početnoj strani.

  • Kod starijih ljudi, koji nisu kandidati za opštu anesteziju, se preporucuje intervencija kojom se uništavaju bolna vlakna u delu trigeminus nerva koji se zove ganglion (Gangion Gasseri, Gaserov ganglion). Uništavanje se izvodi povišenom temperaturom na vrhu igle koja se uvodi preko kože lica. Intervencija se radi uz pomoć posebnog aparata  za zagrevanje vrha igle. Ova metoda nema dobre rezultate kao prethodna.

  • Kod veoma starih ljudi, sa procenom dužine života manjom od 2 godine, se primenjuje uništavanje nerava na licu (čupanje nerava, uništavanje otrovima,...). Ova metoda nema dugotrajno dobre rezultate i čak može dovesti nakon 1-3 god. do još jaceg bola (deaferentacioni bol).

Pored trigeminalne postoje i neuralgije drugih nerava, a najčešca je grosofaringealna neuralgija. Ona se takodje počinje lečiti lekovima. Ukoliko oni ne obezbole pacijenta dovoljno, oni se leče operativno veoma uspešno. 

Youtube videolink: Pacijent lečen od teške forme trigeminalne neuralgije

GLAVOBOLJA

Glavobolja je jedno od najčešcih bolnih stanja i češce se javlja kod žena. Ona je u 90% slučajeva rezultat grča (spazma) mišića glave i vrata. 
    Glavobolje se dele na primarne, kod kojih je glavobolja osnovna bolest, i sekundarne koje su posledica nekih drugih bolesti. U primarne glavobolje spadaju migrena, tenziona glavobolja, i tzv. cluster glavobolja. Uzroci sekundarne glavobolje mogu biti brojni od blagih kao što su viroza, visoka temperatura, bolesti ocuju, bolesti sinusa itd, do veoma ozbiljnih kao što su tumori mozga, meningitis, krvarenja,...  Svaki od ovih oblika glavobolje zahteva specificnu dijagnostiku i lecenje. Često se sreću pacijentkinje sa glavoboljama specificnog tipa koje se godinama bezuspešno  leče npr Brufenom i sličnim lekovima. Kod preko 78% pacijenta koji imaju česte intenzivne glavobolje možemo savremenim lekovima ili, u težim slučajevima, posebnim ambulantnim procedurama zaustaviti odmah bol i kontrolisati ga. Za ovakav rezultat zaslužan je multidisciplinarni pristup (pregled više specijalista) koji često praktikujemo. Ovi specijalisti dobro poznaju patologiju bola i nalaze uzroke glavobolje, koji su često udruženi, čak kada su snimci i analize naizgled uredni (npr bol iz predela sinusa).

Glavobolja tenzionog tipa - Nastaje zbog grčenja (kontrakcije) mišica, a naziva se još i psihomiogena, neuroticna ili stresna glavobolja. Ovaj spazam je izazavan napetošcu, stresom, nepravilnim položajem vratnog dela kičmenog stuba,... Ovu glavobolju takode, mogu uzrokovati povišena temperatura,  stres, PMS, mamurluk, apstinencija od kafe i alkohola, upale uha, ždrela i sinusa, bolesti zuba i desni, kao i neki lekovi. Može trajati od pola sata do nedelju dana.
    Bol je u obliku pritiska i stezanja poput obruča, obično u predelu čela, slepoočnicama, ali i u potiljku. Može biti blaga, ne više od obične nelagode, ali može biti i veoma neprijatna. Pored bola može biti prisutna blaga mucnina, ali nikad nema povraćanja.
    Osim na bol u glavi,  bolesnici se cesto žale i na druge probleme – nadutost u stomaku, stezanje u grlu, lupanje srca,  razdražljivost,  slabu  koncentraciju i pamcenje. Reč je, zapravo, o dugotrajnoj napetosti mišica glave i vrata kao fizičkom izrazu psihičke napetosti.
    Hronicna tenziona glavobolja je češca od epizodicne. Karakteristike boli su iste, samo je intenzitet slabiji. Bitna karakteristika je da osećaj boli nikad ne prestaje, iako varira u intenzitetu do gotovo neprimente glavobolje.

migrena

Migrena je vrsta glavobolje koja se najčešce javlja sa jedne strane glave, veoma je intenzivna, ukoliko se ne popije analgetik traje oko 4-48 casova. Ona može biti praćena mučninom, povraćanjem i osetljivošću na svetlost, buku i mirise. Nekada se pola sata pre glabobolje mogu javiti smetnje vida, trnjenje,... (aura). 

Uzrok migrene nije poznat ali se veruje da mehanizam pokreće širenje i sužavanje krvnih sudova mozga.

Za diganozu migrene najvažniji je pregled. Često se pacijenti leče pod pogrešnim dijagnozama sinusitis, tenziona glavobolja, neuralgija, klaster (cluster) glavobolja,...

Lecenje podrazumeva uzimanje leka u toku aure ili na pocetku napada glavobolje da bi ona prestala. Najčešce se uzimaju klasični lekovi protiv bola- Brufen, Diklofenak, ... Ovi lekovi, nakon odredjenog vremena, mogu izazvati gastritis (upalu sluzokože želuca). Druga opcija su lekovi triptani (Imigran, Zomig, Naramig). Oni se ne preporucuju pacijentima sa nekim bolestima srca.

Ukoliko su napadi glavobolje česti treba sprovesti i prevenciju. Time napadi mogu da nestanu ili da se značajno prorede. Postoje različiti načini prevencije. Na pocetku treba ustanoviti faktore koji doprinose nastanku napada i njih eliminisati. Pored toga mogu se primenjivati različite grupe lekova: beta blokatori, pojedini antiepileptici, antidepresivi,... Svaki od ovih lekova ima indikacije i kontraindikacije i potrebno je iskustvo da bi se izabrao pravi lek u odgovarajućoj dozi koji će značajno smanjiti broj napada glavobolje.

Slika: Lokalizacija različitih tipova glavobolje

Potiljačne glavobolje- okcipitalne glavobolje cesto nastaju zbog pritiska na potiljačni nerv (neuralgia n. occipitalis, okcipitalna neralgija) je veoma često oboljenje i manifestuje se jakim bolovima u predelu potiljka (obično sa jedne strane) u vidu potiljačne glavobolje ili bola u vratu. Bol može imati karakteristike strujnog udara, žarenja, paljenja,... On se može širiti prema uhu i prednjoj strani vrata ili prednjem delu glave. Takodje se može javljati utrnulost polovine potiljacnog dela poglavine. Bolest često ostaje neprepoznata ili se pogrešno dijagnostikuje kao cervikalni sindrom. Važno je postaviti pravu dijagnozu i tada postoje efikasni načini lečenja. Kod preko 78% pacijenta koji imaju česte intenzivne glavobolje možemo savremenim lekovima ili, u težim slučajevima, posebnim instilacionim ambulantnim procedurama zaustaviti odmah bol i kontrolisati ga.

BOL U RAMENU

 

Rame je najpokretljiviji zglob. Brojne anatomske strukture se nalaze u njegovom sastavu ili mu daju potporu i samim tim postoje brojni potencijalni izvori bola. Pored njih postoje i udaljeni uzroci gde se bol širi u rame. (npr vezani za vratnu kičmu, brojne okolne nerve,...). U slučaju bola poreklom iz ramena važno je specijalnim pregledima i po potrebi snimcima (RTG i snimci ramena magnetnom rezonancom) utvrditi da li bol potiče iz samog zgloba ili iz okolnih struktura (mišići rotatorne manžetne). Najčešći uzroci bola su oštečenja u predelu mišića supraspinatusa, glave dvoglavog mišića (biceps humeri), burze (bursitis ramena), usne zgloba, zglob izmedju ključne kosti i lopatice (akromioklavikularni zglob). Lečenje je simptomatsko (analgetici, ubrizgavanje u dijagnostikovanu bolnu strukturu lekova u obliku kristala koji se nedeljama otapaju i smiruju upalu,...) i fizikalno.  Da bi fizikalni tretman bio što uspešniji poželjno je pre njegovog početka  maksimalno obezboliti pacijenta.  Odlične i brze rezultate lečenja bola u ramenu postižemo u preko 80% slučajeva. Tipičan primer je pacijent sa videolinka ispod.

 

Slika- Najčešće tačke bola sa prednje strane ramena. Potrebno je poznavanje specifičnog pregleda da bi se ustanovilo kojim anatomskim strukturama bolovi odgovaraju i koji patološki proces se u njima dešava (upala, degeneracija, povreda,...)

 

Youtube videolink: Iskustva pacijenta koga smo lečili nakon godinu dana jakog bola u ramenu koji nije prolazio na razne metode fizikalne terapije i hiropraksije

BOL U KUKU

U slučaju bola poreklom iz kuka važno je specijalnim pregledima i snimcima (RTG i snimci kuka magnetnom rezonancom) utvrditi da li bol potiče iz samog zgloba ili iz okolnih struktura (mišići, burze, nervi). Mesta najčešćeg bola su prikazana na slici. Početno lecenje je simptomatsko (analgetici, ubrizgavanje u dijagnostikovanu bolnu strukturu lekova u obliku kristala koji se nedeljama otapaju i smiruju upalu,...) i fizikalno.  Da bi fizikalni tretman bio što uspešniji poželjno je pre njegovog početka  maksimalno obezboliti pacijenta.  Imamo dobre rezultate sa  ubrizgavanjem u kuk matičnih celija i faktora rasta (PRP) koji pomažu regeneraciji hrskavica i drugih tkiva.Tek u slučaju teških degenerativnih promena ili povreda indikovano je operativno lečenje.

Slika:Najčešće tačke bola u predelu kuka. Potrebno je poznavanje specifičnog pregleda da bi se ustanovilo kojim anatomskim strukturama bolovi odgovaraju i koji patološki proces se u njima dešava (upala, degeneracija, povreda,...)

BOL U KOLENU

Bol u kolenu može biti rezultat: povreda, upale, degenerativnih promena i ostalog.
U slučaju povrede mogu stradati kosti (butna kosta, kosti potkolenice i čašica) ili meka tkiva. Od mekih tkiva mogu biti povredjeni spoljni i unutrašnji ligamenti kolena, te meniskusi. U postavljanju dijagnoze pomažu specifičan pregled, RTG snimak (za kosti), snimak kolena magnetnom rezonancom i pregled endoskopom (artroskopija). Tokom artroskopije se može odmah sprovesti i intervencija lečenja. Pregled mnogih stručnjaka koji se bave ovim intervencija se zasniva na utvrdjivanju da li je artroskopija kolena indikovana ili ne. Medjutim većina bolova u kolenu se ne leči ovim metodama.
            Degenerativne promene (gonartroze) podrazumevaju propadanje najviše hrskavica. One su povezane sa pojačanim opterećenjem (nestabilnost kolena, slabost mišica kolena, prekomerna telesna težina, sportske aktivnosti, ucestale povrede, poremećaji metabolizma,...) Pored ovoga i nasledni faktor je veoma važan. Stepen oštecenja se utvrdjuje RTG, a najpreciznije MR snimanjem kolena. Lecenje podrazumeva fizikalni tretman i jačanje muskulature kolena, analgetike u slučaju bolne faze, aplikaciju lekova u koleno, ojačanje zgloba spoljnim ortozama i u najtežim slučajevima se radi zamena kolena veštačkim. Imamo dobre rezultate sa  ubrizgavanjem u koleno matičnih ćelija i faktora rasta (PRP) koji pomažu regeneraciji hrskavica i drugih tkiva. Artroskopija ovde nije pokazala znacajniju prednost nad konzervativnim metodama lečenja.
            Upalni procesi mogu zahvatiti koleno (atritis npr kod gihta), okolne strukture kao što su burze- bursitis, upala patelarne tetive. Ovo su veoma česti uzroci tegoba u kolenu, utrvdjuju se najbolje specifičnim pregledima i zbog preteranog oslanjanja na snimke često se previde. Bio sam u prilici da sa 1-2 tretmana izlečim ljude koji su godinama imali bolove zbog ovih procesa i bili podrvgavani različitim tretmanima specifičnim više za artroze i povrede. Leče se upotrebom analgetika u ranoj fazi, te ubrizgavanjem lekova u vidu suspenzije kristala u upaljenu strukturu koji se u njoj nedeljama rastvaraju i smiruju upalu.
            Ne treba zanemariti ni ostale promene kao što su Bekerova cista, patelarna hondromalacija, preneseni bol iz drugih struktura (npr pritisak na peronealni nerv, diksus hernija,...), tumore,...

Slika: Gonartritis

 

Slika: Burze kolena koje mogu biti upaljene. Iako je lečenje relativno uspešno mogu godinama, pre postavljanja prave dijagnoze, biti uzrok velikog bola u kolenu i otežanog hoda.

 

Youtube videolink : Svedočenje pacijentkinje o lečenju bola u kolenu

Opisanim metodama lečenja bola u kolenu postižemo brz i dugotrajan efekat u visokom procentu i kod tegoba koje su dugo trajale i bile rezistentne na druge vidove lečenja.

Bol u stopalu i bol u ahilovoj tetivi

U slučaju bola u stopalu važno je specijalnim pregledima i snimcima (RTG i eventualno snimci stopala magnetnom rezonancom) utvrditi iz kojih, od brojnih struktura, potiče bol. (zglobovi, tetive, fascije, mišići, burze, nervi). Mesta najčešćeg bola su prikazana na slici. Početno lecenje je simptomatsko (analgetici, ubrizgavanje u dijagnostikovanu bolnu strkturu lekova u obliku kristala koji se nedeljama otapaju i smiruju upalu,...) i fizikalno.  Da bi fizikalni tretman bio što uspešniji poželjno je pre njegovog početka  maksimalno obezboliti pacijenta.  Imamo dobre rezultate sa  ubrizgavanjem u kuk matičnih ćelija i faktora rasta (PRP) koji pomažu regeneraciji hrskavica i drugih tkiva.Tek u slučaju teških rezistentnih tegoba indikovano je operativno lečenje i uglavnom se radi o minimalno invazivnim operacijama.

 

Slika:Najčešće tačke bola u stopalu. Potrebno je poznavanje specifičnog pregleda da bi se ustanovilo kojim anatomskim strukturama bolovi odgovaraju i koji patološki proces se u njima dešava (upala, degeneracija, povreda,...). Uspeh lečenja bola je preko 80%.

Youtube video link- Izjava pacijenta u vezi lečenja bolova u Ahilovoj tetivi koji su trajali 2 godine uprkos lečenju kod fizijatara i specijalista sportske medicine

PostherpetiČna neuralgija

Predstavlja hronicni neuropatski bol koji zaostaje nakon infekcije herpes zostera u 20% slucajeva. Infekcija je izazvana virusom varichela-zoster (ponovna infekcija virusom ovčijih boginja) i češca je kod starijih i imunodeficijentnih osoba. Infekcija i kasniji bol se protežu duž nerava. Najčešce su zahvaćeni: interkostalni nerv (nerv izmedju rebara), nervi lica, nervi ekstremiteta,... Cesto se infekcija ne prepozna i naknadni bol se zato ne dijagnostikuje i ne leči kao postherpetična neuralgija.  Za bol je tipičan žareći bol koji nastaje i na slabije dodire bolne zone. Adekvatnim lokalnim tretmanom i lekovima može se bol značajno smanjiti.

Youtube videolink: Svedočenje pacijentkinje koju smo lečili od neuralgije zaostale nakon herpes zostera

Polineuropatija

Polineuropatija oznacava oštećenje više perifernih živaca, narocito na krajnjim delovima ekstremiteta. Vrlo često je to sastavni deo neke sistemske bolesti. Primarno mesto oštećenja može biti vlakno živca (npr. u šećernoj bolesti, izloženosti štetnim supstancama) ili omotač vlakana (npr. u akutnoj ili hroničnoj upalnoj polineuropatiji, leukodistrofijama ili Guillan-Barreovu sindromu). Ako su zahvaćena mala mijelinska vlakna, javlja se primarni gubitak oseta za temperaturu i bol, a u slučaju zahvaćanja velikih vlakana javljaju se slabosti mišica. U okviru neuroloških deficita često se javlja bol u vidu: parestezija, žarenja, pečenja, utrnulosti, osećaja stezanja. Tipicna je bolna osetljivost živčanih završetaka u mišicima na pritisak. Bol je čća noću, a može se pogoršati dodirivanjem zahvaćenog područja. Ako bolest napreduje, javljaju se znaci gubitka oseta, tipično po distribuciji "čarapa i rukavica". Zbog poremećaja osetnih živaca otežan je i hod.

Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog pregleda i EMNG.

Lečenje podrazumeva: lečenje osnovne bolesti, adekvatno lečenje bola, lečenje radi oporavka nerava, fizikalni tretman,...

Fibromijalgija

Fibromijalgija je hronično stanje ili bolni sindrom koje karakteriše  bolnost mišica, ligamenata i tetiva praćena umorom. Karakteristične su i odredjene tacke u telu koje su vrlo bolne na dodir. 

 Fibromijalgija je čća u žena. Obicno se tegobe pocnu javljati izmedu 30-50. godine života.
Često osobe sa apnejom u snu ili grčevima u nogama imaju fibromijalgiju. Fibromijalgija je češca kod osoba koje boluju od reumatoidnog artritisa, lupusa, ankiloznog spondilitisa, te drugih autoimunih ili reumatoloških bolesti (sekundarna fibromijalgija).

 SIMPTOMI: Simptomi su različiti i zavise od vremenskih prilika, izloženosti stresu, a mogu zavisiti i od doba dana/noći.

Najčešce tegobe su sledeće:

• Rasprostranjen/difuzni bol. Specifične tačke na tijelu, koje su bolno osetljive na dodir, su: vrat, ramena, grudni koš, laktovi, kukovi i kolena. Bol je često prisutna mesecima i praćena je osećajem ukočenosti zglobova.

• Umor i poremećaj sna. Ljudi koji boluju od fibromijalgije se često bude umorni iako spavaju 7-8 sati noću. Grčevi u nogama i «nemirne noge» takoder remete san kod fibromijalgije.

• Sindrom iritabilnog kolona (Spastični kolon). Često su prisutni: opstipacija, prolivi praćeni nadutošcu i abdominalnim grčevima.

• Glavobolje i disfunkcija zgloba donje vilice. Mnogi imaju tenzione glavobolje, ukočenost vrata i ramena, te osetljivost temporomandibularnog zgloba.

• Pojačana osjetljivost na mirise, zvuk, svetlo i dodir.

Često se javljaju i: epresivna stanja; trnci u rukama i nogama; teškoće koncentracije; suvoća usta, očiju i kože; bolne menstruacije; anksioznost; bol u grudnom košu; vrtoglavice; promjene raspoloženja

 Fibromijalgiju nije lako dijagnostikovati jer ne postoji odredjeni test ili nalaz krvi koji je sigurno može dokazati. Fibromijalgija je ISKLJUCIVO KLINICKA DIJAGNOZA. Pored pregleda rade se: laboratorijske analize, rentgensko slikanje bolnih mesta, uglavnom da se isključe bolesti kao što su reumatoidni artritis, mulipla skleroza, sistemski lupus. 

 Vrlo je važno naglasiti da fibromijalgija ne dovodi do invaliditeta, te da  paciientkinje mogu sasvim normalno funkcionisati uz pravovremenu dijagnozu i terapiju .

Postoperativni bol

 

Nakon brojnih operacija mogu zaostati bolovi. Primeri operacija su: amputacija dojke, amputacija ekstremiteta, operacija na plucima, operacija srca, operacija žucne kese, operacija hernije, razne operacije u trbuhu, operacija kuka, operacija kolena, carski rez i druge ginekološke operacije, ... Bol koji zaostaje iza operacije se obicno povezuje sa bolešcu koja je operacijom lečena. U vecini slučajeva se radi o raznim tipovima neropatskog bola koji se leče sasvim drugim metodama od primarne bolesti. Ovaj tip bola se javlja nakon različitih operacija u 5-50%. Često sam bio svedokom višegodišnjeg ispitivanja npr:

  • nakon holecistektomija (ponavljani ultrazvučni i CT snimci trbuha, gastroskopije, laboratorija, kolonoskopije, holecistegrafije,...). Postavljanja je dijagnoza postholecistektomnog sindroma, a ustvari se radilo o neuroptaskom bolu
  • nakon torakotomije bol izmedju rebara – posttorakotomijski sindrom
  • nakon operacije bol u predelu reza sa pokušajem da se on reši samo nošenjem midera
  • bol u kolenu nakon operacija koji više nije bio rezultat promena u kolenu
  • ...

 Ukoliko postoji višemesečni bol nakon operacija potrebno je rezgraničiti njegove uzroke jer se ne leče svi na isti nacin.

BOL KOJI IMITIRA BOLEST UNUTRAŠNJIH ORGANA(NPR SRCA, PLUĆA, ŽELUCA, BEŠIKE,...)

 

Postoje brojni bolni sindromi koji imitiraju druge bolesti. Često sam u prilici da lečim pacijente koji su mnogo puta ispitivani i dugo lečeni zbog sumnje na bolest odredjenih organa (srca, pluća, želuca, jetre, jednjaka, creva, bubrega,...), a radilo se o oštećenju živaca trupa. Često takvi pacijenti dolaze sa velikim brojem ponovljanih ispitivanja i dugotrajnom neadekvatnom terapijom. Važno je uvrditi da li je uzrok bola neki nerv, na kom mestu je proces i o kom procesu se radi. Ovo su često samo senzitivni nervi, tako da je pregled najvažniji dijagnostički postupak, dok su EMNG i ostali nalazi često normalni.  Pregled je specifičan i zahteva dobro poznavanje ove patologije. Jednom kada se otkrije uzrok lečenje je uspešno u preko 90% slučajeva.

Youtube video link: Pacijentkinja koja je 8 meseci imala jake bolove u predelu leve dojke i srca i bila pregledana od strane brojnih specijalista, a radilo se  o kompresiji nerva zida grudnog koša

Palijativna terapija

Palijativno lecenje se dominatno sprovodi kada se ne očekuje izlečenje kod pacijenta. Ovde spada i lečenje bola koje ima svoje specifičnosti u odnosu na klasično lečenje bola.

PITANJA PACIJENATA

Ovo su neka od pitanja koje  mi pacijenti postavljaju. Možda i Vi imate slicne tegobe?

1. Postovani, vec šest meseci imam bolove na levoj strani glave, koji se šire prema licu i prema levoj strani vrata. Išla sam i kod stomatologa i oftalmologa koji su utvrdili da glavobolja nema veze ni sa zubima a ni sa uvom ili sinusima. Sam bol kreće odmah iznad uva i precnika je i duzine kažiprsta da bi se potom raširio prema slepoočnici, hoću reći prvo taj mali deo glave iznad uva pocne da me boli. Nakon toga kreće da me boli cela leva strana glave i vrata. A inače bol je poceo kada sam za novu godinu oprala kosu i izašla vani a bilo je i prilično hladno. Zanima me šta moze biti. Unapred hvala. 

Poštovana,
Dolazi u obzir veci broj tipova glavobolja koje se leče različito. Presudan je pregled specijaliste koji se ovim bavi. 

2.Postovani postavljena mi je dijagnoza exstrusio disci intervert. L4-L5, zbog veličine hernije diska doktor je preporucio operativno lečenje, molim vas da mi kazete dali je moguce lecenje drugim metodama-fizikalnom terapijom ili slično. Hvala vam na odgovoru.

Poštovani,
Lecenje vecine diskus hernija ne zahteva operaciju. Ipak najbolje je da odluku o tome donese neurohirurg koji može i operisati disk ali ga i lečiti i procedurama bez operacije. On ce vam reći da li je odmah potrebna operacija, da li se moze pokusati drugim metodama lečenja (najčesće je to moguće) . Konačno, vazno je da vam dijagnostikuje sve izvore bola osim diskus hernije i kaze koja je verovatnoća da deo bola zaostane i nakon operacije i kako će se on dalje lečiti. Odredjeni bol nakon operacje diskus hernije zaostaje u 25-50% slučajeva. 

Primeri

PERSONAL CASES - PERSONAL FÄLLE

Primer 1- Trigeminalna neuralgija

Pacijentkinja starosti 70 godina je imala bolove u licu unazad 20 godina. I pored različitih lekova (Tegretol, Neurontin, antidepresivi, analgetici, morfijum, Baclofen, alternativne metode lečenja...) tipični bolovi su se širili sa gornje usne na oko, te na kraju je bila zahvaćena cela leva polovina lica. Bolovi su bili izazivani i najmanjim dodirom gornje usne (izazivao ih je čak i vetar).  Bili su veoma intenzivni i na kraju su se javljali od nekoliko puta na dan do nekoliko desetina puta na dan. Snimak mozga magnetnom rezonancom je bio praktično uredan. Bila je sumnjiva samo jedna arterija u blizini nerva za lice. Pacijentkinju sam operisao metodom mikrovaskularne dekompresije. Odmah nakon operacije bolova nije bila, usna više nije bila ni izbliza toliko osetljiva, a pacijentkinja je odlično podnela operaciju. Za nekoliko dana je mogla da napusti bolnicu bey bolova nastavi da vodi normalan život.