Dr Kojadinovic Milje Zeljko neurosurgeon

Sve što je navedeno o pojedinim bolestima nije dovoljno da zameni razgovor sa specijalistom. Svrha ovoga sajta je da taj razgovor olakša. 

neurosurgeon, neurosurgery

Infekcije nervnog sistema

Infekcije CNS (centralnog nervnog sistema) su zapaljenski procesi mozga i moždanih ovojnica izazvani mikroorganizmima. Zbog anatomske povezanosti u okviru infekcija CNS  opisuju se i infekcije  poglavine i  kosti lobanje.

U neurohirurgiji su najčešće zastupljene infekcije izazvane bakterijama nespecifičnog (gnojnog) zapaljenja. To su: betahemilitički streptokok, stafilokokus aureus i epidermidis, pneumokok, enterokok, listerija, …  Danas su retke specifične infekcije kao što su tuberkuloza i lues. Ulazna vrata infekcije mogu biti: povreda kože, kosti, dure (jedan od omotač mozga),… Bakterije u CNS mogu doći i indirektno i to preko krvi sa udaljenog mesta (npr upala pluća) ili direktno kao nastavak postojeće okolne infekcije (upala sinusa-sinusitis, upala srednjeg uha-otits medija, gnojenje kostiju-osteomijelitis, infekcije epikranijuma, itd).

Inficirano tkivo je u početku crveno i otečeno, a naknadno centralno dolazi do nekroze i formiranja gnoja. Gnoj čine izumrlo tkivo i posebna bela krva zrnca izmenjeni - granulociti. U zavisnosti gde se formira gnoj postoje abscesi (gnoj u upaljenom tkivu) i empijemi (gnoj u anatomski postojećem prostoru npr. gnoj u prostoru ispod tvrde moždane opne-subduralni empijem).

Najčešće infekcije su:

  1. osteomyelitis cranii - gnojenje kostiju lobanje

  2. empyema epidurale (epiduralni empijem)- gnojna kolekcija iznad tvrde moždane opne

  3. empyema subdurale (subduralni empijem)- gnoja kolekcija ispod tvrde moždane opne

  4. abscessuss cerebri (apsces mozga) - gnojna kolekcija unutar mozga

  5. meningitis, meningoencephalitis - upala ovojnica mozga

Slika: CT snimak mozga. Strelica pokazuje gnojnu koleciju u čeonom režnju mozga

Slika: CT snimak mozga. Strelica pokazuje gnojnu kolekciju ispod tvrde moždane opne

Ove infekcije su često udružene, a i kada su izolovane daju sličnu kliničku sliku i dijagnostika i lečenje su isti. Sa druge strane lekar u početku sumnja da se radi o infekciji CNS, a tek kasnije diferencira o kom tipu se radi. Zbog toga ćemo njihovu kliničku sliku, dijagnostiku i lečenje prikazati zajedno.

Klinička slika infekcije CNS je kombinalicija lokalnih efekata infekcije na tkiva (npr. epilepsija, neurološki deficiti, zatezanje vrata, glavobolja,... ) i sistemskog odgovora na infekciju (febrilnost, malaksalost,...).

U dijagnostici se mora odgovoriti na sledeća pitanja:

  1. Koji organ ili tkivo su zahvaćeni infekcijom?

  2. Da li postoji i gde je gnojna kolekcija? - Na ova dva pitanja odgovor daju neuroradiološke metode sa ili bez pregleda likvora. Sumnju na infekciju postavljaju laboratorijski faktori infekcije- povišena sedimentacija, fibrinogen, C reaktivni protein, neutrofilija sa skretanjem ulevo, visok prokalcitonin

  3. Da li postoje faktori koji dovode do infekcije: otitis, sinusitis, zaprljana rana, strano telo, curenje likvora na nos nakon ranije povrede, imunološki deficit,...? – Zbog toga su obavezni: pregled specijaliste za uho-grlo-nos (ORL), pregled povreda i laboratorijske analize krvi i urina.

  4. Da li pored infekcije postoji i meningitis koji često dominira u kliničkoj slici i omogućava da se uzročnik otkrije u likvoru?

  5. Da li se može odrediti o kom mikroorganizmu se radi? – Do uzročnika se dolazi mikrobiološkom obradom: brisa iz primarne infekcije (ukoliko postoje inficirani sinus,  infekcija rane, infekcija srednjeg uha,...); likvora (u slučaju meningitisa); krvi (u slučaju bakterijemije ili sepse) i/ili punktata gnoja (ako postoji gnojna kolekcija).

  6. Da li postoji oštećenje CNS-a  i u kom stepenu (poremećaj stanja svesti, neurološki i psihički  deficit,...)?

  7. Da li se radi o epidemiji? - U slučaju pojave epidemije, pogotovo kod  infekcija dobijenih u bolnici, važno jeodrediti i sve karike tzv. Vogralikovog lanca (rezervoar, izvor, putevi prenošenja, ulazna vrata i vrsta mikroorganizma).

Lečenje uvek prvo podrazumeva konzervativne (neoperativne) metode. Na prvom mestu su antibiotici. Takodje se daju: antiedematozna terapija, analgetici, antipiretici, hidracija,.... U slučaju da je zahvaćen CNS biraju se antibiotici koji mogu da prolaze upaljenu hematoencefalnu barijeru (barijeru krv-nervno tkivo koja propušta samo neke lekove). Izbor se vrši prema antibiogramu, ali često, zbog hitnosti uvodjenja terapije ili pošto se ranije počela upotreba antibiotika, i empirijski. Uvek se biraju kombinacije novijih antibiotika širokog dejstva i aplikuju se parenteralno (pogotovo ako se daju empirijski).

Hirurške metode (operacija) se sprovode ukoliko se radi o težim oblicima primarne infekcije i/ili gnojnoj  kolekciji u lobanji. Primarne infekcije lica i ušiju operativno leči ORL ili maksilofacijalni hirurg. Gnojenje u lobanji leči neurohirurg. Ukoliko se gnojna kolekcija unutar lobanje ne povlači na konzervativnu terapiju važi pravilo "Ubi pus ibi evacuo!"- "Gde je gnoj odstrani ga". Razlog ovakvog stava je da se kod većine pacijenata u gnoju ne postiže dovoljna koncetracija antibiotika. Danas dominira tendencija evakuacije gnoja minimalnim hirurškim metodama (manji otvor na lobanji uz izvlačenje  gnoja špricem, ispiranje i  eventualno postavljanje drena u šupljinu još 2-3 dana). Redje se odlučujemo na veće operacije koje podrazumevaju odstranjenje i zidova gnojnih kolekcija. Ponekad je potrebno hirurško rešavanje komplikacija infekcija (hidrocefalus, kompresivna cista, fistula,…).