Dr Kojadinovic Milje Zeljko neurosurgeon

Sve što je navedeno o pojedinim bolestima nije dovoljno da zameni razgovor sa specijalistom. Svrha ovoga sajta je da taj razgovor olakša. 

neurosurgeon, neurosurgery

  hirurgija, operacija, hirurško lečenje

Nervi

Povrede nerava

Pseudoneurinom

Pritisci na nerve (entrapment)

Sindrom karpalnog kanala

Tumori nerava

Hemifacijalni spazam

Prikaz slučajeva iz prakse

Lecenje bola

Nervi su deo perifernog nervnog sistema (PNS). Oni povezuju centralni nervni sistem (CNS- mozak i kičmenu moždinu) sa perifernim organima (oko, koža, mišić, nos, srčani mišić...). Najvažniji deo nerva su nervna vlakna koja sprovode impulse od CNS-a (motorna vlakna) ili prema CNS-u (senzitivna vlakna). Većina nerava su mešoviti nervi tj. njihovim oštećenjem dolazi do slabosti ili paralize nekih mišića, kao i utrnulosti nekih delova tela.

Slika-Presek nerva: zelene tačkice predstavljaju nervna vlakna. Njih okružuje mijelinski omotač (narandžasta boja). Vlakna su, unutar nerva, grupisana u snopove (fascikuluse). Izmedju njih prolaze krvni sudovi koji ishranjuju nerv.

Slika: na desnom delu tela je prikazana komplikovana inervacija kože od strane raznih nerava. Poznavanje ove anatomije omogućava postavljanje dijagnoze.

Hirurgija nerava je posebna neurohirurška disciplina. Ona od neurohirurga zahteva specifična znanja iz: anatomije, hirurškog rada sa nervom, te korišćenja intraoperativne stimulacije (pregled nerva tokom operacije).

Povrede nerava

Povrede nerava mogu nastati u okviru otvorenih rana (posekotine, razderotine) ili u okviru zatvorenih povreda. Primer zatvorene povrede je prelom kosti nadlaktice čiji delovi (fragmenti) povrede radijalni nerv.

Slika: prelom kosti nadlaktice čiji fragmenti povredjuju radijalni nerv.

Ukoliko nakon povrede dodje do ispada funkcije nekog nerva (slabost mišića i utrnulost kože u regiji koju on inerviše) još uvek ne znači da je potrebna operacija. Ona je indikovana samo ukoliko postoji prekid nerava ili njegovih vlakana. Kod otvorene povrede to se odmah vidi. Ukoliko se radi o zatvorenoj povredi to se vidi tek EMNG snimanjem i to tek posle 3 nedelje od povrede. Ovom metodom se elektrodama procenjuju funkcije nerava i mišića.

Kod nekih povreda nerava dešava se samo poremećaj funkcije nervnih vlakana. Kod drugih su vlakna prekinuta, ali ne i ceo nerv. Tada vlakna mogu ponovo da urastu od mesta povrede do perifernih organa (mišića, kože,...).  U oba slučaja nije potrebna operacija i zato se ovakve povrede moraju prepoznati.

Ukoliko se dokaže da je kontinuitet nerva oštećen i/ili da spontano nerv ne može da se oporavi indikovana je operacija. Ona podrazumeva da se nerv oslobodi od pritiska okolnog ožiljka (nekada je ovo dovoljno ako je pritisnuti nerv očuvanog kontinuiteta). U slučaju da je nerv, potpuno ili delimično, prekinutog kontinuiteta hirurški se takav kontuinuitet mora uspostaviti da bi nervna vlakna mogla ponovo da urastu u deo nerva ispod povrede. Kontunitut se uspostavlja direktnim šavom dva kraja nerva. Ukoliko postoji defekt nerva nekada se izmedju njih moraju postaviti trasplantati nerva iz drugog dela tela (npr. N. suralis sa lista noge). Idealno vreme za operaciju je unutar 3 meseca od povrede, ali ima smisla operisati povredjen nerv i nakon više od jedne godine.

Slika: Spajanje nerva pomoću transplantata nerva iz drugog dela tela.

Nakon operacije nastaje oporavak nerva u vidu prorastanja vlakana iz dela nerva iznad u deo nerva ispod povrede. Brzina urastajanja je oko 1,5mm na dan. Zbog toga je za konačni ishod potrebno da prodje više meseci od povrede ili operacije.

Pseudoneurinomi

Nakon povrede manjih potkožnih senzitivnih nerava može se razviti pseudoneurinom na mestu povrede nerva. On postaje uzrok bola. Bol se javlja prilikom pokreta kojima se, pomeranjem mišića i stalih organa i tkiva, nadražuje povredjeni nerv. To izaziva različite oblike bolova. Bolovi mogu postojati i u miru. Pseudoneurinom zato može imitirati povrede ili bolesti organa koji se nalaze ispod povredjenog nerva. To može biti razlog npr: bolova u predelu ispod desnog rebarnog luka nakon vadjenja žučne kese (cholecystectomia); bolova nakon operacije trbušnih kila; bolova nakon otvorenih preloma; bolova nakon operacije na dojci; bolova prilikom disanja i pokreta nakon operacija na grudnom košu; bolova izmedju prstiju stopala kod deformiteta stopala; ... Više pseudoneurinoma može biti uzrok fantomskog bola nakon amputacije ekstremiteta.

Dijagnostikovanje ovog bolnog sindroma je veoma specifično. Najvažnije je da se na njega pomisli jer često imitira stanje koje je bilo pre operacije ili povredu drugih organa. Zbog ovoga se pacijentima često ponavljaju ispitivanja tih organa. U dijagnostici ovog stanja pomažu i blokade nerava koje mora vršiti stručnjak koji dobro poznaje ovu patologiju.

Lečenje se sastoji u manjoj operaciji oslobadjanja nerva i odstranjenja pseudoneurinoma. Potreban je adekvatan postupak sa krajem senzitivnog nerva koji zaostaje nakon operacije da se pseudoneurinom ne bi opet ponovio.

Pritisci na nerve (entrapment)

Tokom svog puta, od kičmenog stuba do mišića, kože i drugih organa, nervi prolaze kroz razne uske kanale. Nekada se ovi kanali, tokom života, suviše suze dovodeći do pritiska i oštećenja nerva. Uzroci su različiti i zavise od lokalizacije. Svaki nerv može biti pritisnut na više tipičnih mesta. Tom prilikom se javlja bol u predelu nerva koji se specifično širi, te utrnulost i mravinjanje odredjene regije i slabost odredjenih mišića. Tegobe se obično javljaju ovim redom, ali može se prvo javiti utrnulost, bez bola ili da svemu prethodi slabost mišića,...

Lecenje je u pocetku konzervativno. Ukoliko su bolovi jaki i traju duže od nekoliko meseci, te ukoliko se javlja značajno oštećenje nerava (prikazujue ga pregled i EMNG) potrebno je hirurško lečenje. Ono se sastoji od oslobadjanja nerva na mestu gde je pritisnut. Mora se uraditi sve što je potrebno da ožiljak koji se kasnije formira ne dovede do ponovnog pritiska na nerv. Ponekad se nerv mora premestiti na novo mesto da se pritisak ponovo ne bi pojavio. Redje je potrebno da se otvara nerv i operiše u njemu.

Nakon operacije kreće se istog dana sa vežbanjem.

Jedan deo tegoba prolazi neposredno nakon operacije. Bol se najviše smanji ili čak i prestaje za nekoliko dana. Takodje se posle nekoliko dana delimično smanjuju i utrnulost i slabost. Jedan deo deficita se popravlja tek posle nekoliko meseci. Toliko je potrebno vremena da ponovo urastu nervna vlakna koja su bila značajnije oštećena. Što je više ovoliko oštećenih vlakana, to će se veći procenat tegoba popraviti tek posle nek. meseci, a ne neposredno posle operacije. Takodje što je bilo teže oštećenje nerva veća je šansa da se nerv neće nakon operacije potpuno oporaviti. Medjutim čak i tada ima značajnog poboljšanja u preko 90% što se tiče bola i preko 50% što se tiče utrnulosti i slabosti. Lošije se oporavljaju nervi kod starijih ljudi, dijabetičara, alkoholičara i onih koji imaju druge razloge za polineuropatiju. Ipak u velikoj većini slučajeva, relativno lake, operacije rešavaju pacijenta dogogodišnje bola koji nije bio adekvatno lečen. Većina ovih operacija se može izvesti u lokalnoj anesteziji ukoliko to pacijent želi.

Postoje razni entrampenti koji mogu izazivati razlicite tegobe, a često je potreban pregled lekara, iskusnog u lečenju bolesti nerava, da bi se adekvatna dijagnoza postavila. Pritisci na nerve mogu izazvati sledeće sindrome:

  1. bolovi u potiljku
  2. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti ramena
  3. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti nadlaktice (mišice)
  4. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti iznad lakta
  5. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti u predelu lakta
  6. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti podlaktice
  7. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti šake
  8. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti butine
  9. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti kolena
  10. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti podkolenice
  11. bolovi sa ili bez utrnulosti i slabosti stopala
  12. ...

Svaki od ovih sindroma može biti rezultat pritiska na različite nerve.

Postoji nekoliko najčešćih entrapmenta. To su:

  1. Pritisak na n. medijanus (sinonimi su- sindrom karpalnog kanala, sindrom karpalnog tunela, Syndroma canalis capalis, Carpal tunnel syndrome-sindrom, karpalni tunel sindrom, karpalni kanal sindrom). Uzrok je pritisak na medijanus nerv u sredini korena dlana. Pritisku na nerv najviše doprinosi zadebljanje poprečnog ligamenta (retinaculum flexorum) koji se prostire preko srednjeg dela dlana. (ispod kože, a iznad medijalnog nerva). Češće se vidja kod: žena (naročito tokom trudnoće), reumatskih oboljenja, onih koji tokom obavljanja posla čvrsto stežu šakama predmete ili se oslanjanju na šake, dijabetičara,... Često nije prisutan nijedan od pobrojanih predisponirajućih faktora. Nije retko da se javi istovremeno na obe šake.

    Bolest se manifestuje bolom koji se javlja najčešće noću. Bol kreće iz korena šake i širi se prema laktu. Najčešće su utrnuli palac, kažiprst i srednji prst. Javlja se nespretnost i slabost šake, naročito palca. Može se videti smanjivanje (atrofija) mišića u korenu palca kada se uporedi sa suprotnom stranom. Dijagnoza se postavlja na osnovu pregleda, te EMNG snimka. Često se ne radi o jasnom slučaju i potrebno je iskustvo da bi se ustanovilo da tegobe potiču od ove bolesti, a ne npr od vratne kičme, ili pritiska na medijanus na drugim mestima. U ovim nejasnim slučajevima je važno da pregled, dijagnozu i lečene sprovede neurohirurg.

    Lečenje u početku podrazumeva mirovanje, analgetike, izbegavanje da šaka visi (drži se u marami obešenoj oko vrata). Mogu se lokalno davati inekcije anestetika ili kortikosteroida. Tokom trudnoće operacija je retko indikovana (zato što je uzrok opšti otok koji će se povući nekoliko meseci posle operacije). Mnoge trudnice imaju u isto vreme trnejnja i bolove u predelu različitih nerava.

    Ukoliko su bolovi jaki i traju duže od nekoliko meseci, te ukoliko se javlja značajno oštećenje nerava (prikazuje ga pregled i EMNG) potrebno je hirurško lečenje. Ono se sastoji od presecanja jedne fibrozne trake u korenu dlana koja prelazi preko medijanus nerva i pritiska ga (retinaculum flexorum). Do nje se dolazi različitim rezovima na koži. Ja lično kotistim rez kao na slici, sakriven u već postojećoj brazdi na dlanu. Ožiljak je posle nekoliko meseci veoma malo uočljiv. Istog dana nakon operacije počinje se sa vežbanjem.

    Jedan deo tegoba prolazi neposredno nakon operacije. Bol se najviše smanji ili čak i prestaje za nekoliko dana. Takodje se posle nekoliko dana delimično smanje i utrnulost i slabost. Jedan deo tegoba se popravlja tek posle nekoliko meseci koliko je potrebno da ponovo urastu nerva vlakna koja su bila značajnije oštećena. Što je više ovoliko oštećenih vlakana to će se veći procenat tegoba popraviti tek posle nek. meseci. Takodje što je bilo teže oštećenje nerva veća je šansa da se nerv neće nakon operacije potpuno oporaviti. Medjutim čak i tada ima značajnog poboljšanja u preko 90% što se tiče bola i preko 50% što se tiče utrnulosti i slabosti. Lošije se oporavljaju nervi kod starijih ljudi, dijabetičara, alkoholičara, i onih koji imaju druge razloge za polineuropatiju.

    Slika: prikazuje medijanus nerv preko koga prelazu poprečni ligament koji ga pritiska. Crvena linija prikazuje manji rez na koži i poprečnom ligamentu kojim se otklanja pritisak na nerv. Pri operaciji je potrebno biti pažljiv sa granama ovog nerva i prepoznati da li postoje promene u nervu koje je takodje potrebno operisati.

  2. Pritisak na ulnarni nerv u laktu. (sindrom kubitalnog tunela, nervus ulnaris) - Predisponirajući faktori su stalno savijanje u predelu lakta ili oslanjanje na lakat. Manifestuje se bolom u laktu koji se širi više u podlakticu. Pored ovoga javlja se utrnulost u predelu malog i domalog prsta, te unutaršnjeg dela dlana i podlaktice. Javlja se slabost i atrofija u predelu mišića šake i podlaktice. Ukoliko se bolest zapusti šaka može da počne poprimati oblik kandže. Operacija se radi rezom u predelu zadnje strane lakta. Podrazumeva oslobadjanje nerva i njegovo premeštanje na drugo mesto gde neće biti izložen istezanju prilikom savijanja lakta.

    Slika: Pritisak na ulnarni nerv u laktu - 1 je ulnarni nerv, 2 je vezivno tkivo koje vrši pritisak na nerv

  3. Pritisak na ularni nerv u predelu korena šake (Sindroma Gyonovog kanala)- utrnulost u predelu malog i domalog prsta, nespretnost prstiju, bolovi u korenu šake.

    Slika: Pritisak na ularni nerv u predelu korena šake: 2 je ulnarni nerv koji može biti pritisnut na različite načine, što je važno prepoznati tokom operacije

  4. Meralgia paresthetica- neprijatna utrnulost u prednje-spoljnem delu butine. Nastaje zbog pritiska na senzitivni nerv za spoljni deo butine na mestu gde on prolazi ispod preponskog ligamenta (nervus cutaneus femoris lateralis). Pojačava ga pritisak u jednoj tački spoljnjeg dela prepone. Bolna utrnulost se javlja naročito prilikom hoda. Konzervativno lečenje podrazumeva lečenje bola, ali i smanjenje telesne težine i jačanje trbušnih mišića. Ponekad je potrebna operacija.

    Slika: 1- nervus cutaneus femoris lateralis je najčešće pritisnut kad prolazi ispod preponskog ligamenta i ulazi u butinu.

  5. Pritisak na peronealni nerv u predelu ispod kolena -(Paralysis nervi peronei, Sy peronealnog kanala) javlja se često kod sportista zbog izraženih mišića ili nakon preloma manje kosti potkolence (vrat fibule). Može je isprovocirati dugotrajni čučeći položaj. Kod ove bolesti javlja se "viseće" stopalo i pacijent ne može ili otežano hoda na petama. Utrnuo mu je palac i unutrašnji deo stopala. Bol se javlja ispod kolena i širi više prema dole. Slične tegobe  nastaju i kada postoji diskus hernija na nivou izmedju 4. i 5. slabinskog pršljena koja pritiska na koren živca L5.

    Slika: Pritisak na peronealni nerv u predelu ispod kolena- Prikazan je zglob kolena i sa 3 označen peronealni nerv, a sa 2 mišić koji najčešće vrši pritisak na nerv

  6. Tarzalni tunel sindrom (tarsal tunnel sindrom, syndroma canalis tarsalis)- je bolni sindrom stopala. Nastaje usled pritiska na zadnji tibijalni nerv u predelu spoljne strane skočnog zgloba. Na tom mestu nerv prolazi, sa tetivama i krvnim sudovima, ispod ligamenta. Ukoliko ispod ligamenta postoji patološki proces može doći do pritiska na nerv. Do ovoga mogu dovesti: upalni procesi tetiva i zglobova, dugotrajna opterećenja vezana za zanimanje, stalna opterećenja usled nepravilnog položaja stopala, degenerativne promene na zglobovima, ožiljak oko nerva, povrede, reumatske bolesti, trudnoća, proširene vene, ciste, tumori,...

    Slika: Tarzalni tunel sindrom

    Bolest se manifestuje najviše bolovima i utrnulošću u predelu unutrašnjeg dela stopala, te u palcu, drugom i trećem prstu. Bol se može širiti naviše prema kolenu, čak i kuku. Bol se javlja najčešće noću ili nakon opterećenja (hod, stajanje). Takodje može postojati osećaj da je pola stopala hladno ili suvo.

    Za postavljanje dijagnoze najvažniji je detaljan pregled. Po potrebi indikovani su EMNG, rentgen ili snimak skočnog zgloba magnetnom rezonancom. U dijagnostici je najvažnije razlikovati ovu bolest od brojnih drugh bolesti koje izazivaju bol u stopalu. Često su ove bolesti i udružene sa ovim sindromom.

    Lečenje je prvo konzervativno- lekovi protiv bolova i za smanjenje upale, rastećenje stopala, blokade, imobilizacija, ... Ukoliko, na ovu terapiju, bol ne prestane predlaže se operacija. Ona podrazumeva uklanjanje svih pritisaka na nerv. Operacija je rutinska i ima odlične rezultate u preko 80% slučajeva. Na rezultate operacije najviše utiče adekvatna dijagnoza, jer se ova bolest može zameniti drugim bolestima, a takodje biti i udružena sa njima. U prvom slučaju operacija neće dati nikakve rezultate, a u drugom je za potpuno uklajanje bola potrebno lečenje i drugih uzroka.

    7. Pritisak na potiljacni nerv (neuralgia n. occipitalis) je veoma cesto oboljenje i maneifestuje se jakim bolovima u predelu potiljka (obicno sa jedne strane) u vidu potiljacne glavobolje ili bola u vratu. Bol može imati karakteristike strujnog udara, žarenja, paljenja,... On se može širiti prema uhu i prednjoj strani vrata ili prednjem delu glave. Takodje se može javljati utrnulost polovine potiljacnog dela poglavine. Bolest cesto ostaje neprepoznata ili se pogrešno dijagnostikuje kao cervikalni sindrom. Postoje efikasni nacini lecenja.

Tumori nerava

Tumori nerava su veoma retki. Najčešći su neurofibromi i scwanomi. Lečenje je hirurško odstranjenje tumora. Većina ovih tumora raste pored ili unutar nerva i mogu se od njega odstraniti.

Slika: tumor u predelu ulnarnog nerva (zvezdica)

Retko ovi tumori rastu prožimajući nerv (pleksiformni neurofibrom). Kod poslednjeg tumora potpuno odstranjenje samog tumora nije moguće. U krajnjem slučaju se radi isecanje celog nerva sa tumorom, uz kasnije rekonstrukcije. (Osnovni razlog za ovo je bol koji se ne može lečiti na drugi način)

Slika: Magnetna rezonanca debelog mesa i butina. Strelica prikazuje pleksiformni neurinom.

Maligne varijante tumora nerava su retke. To su tumori veličine preko 3 cm, koji brzo rastu i mogu izazvati urastanje u okolna tkiva

 

HEMIFACIJALNI  SPAZAM

Podrazumeva spontane nevoljne grčeve u mišićima lica. Bolest obično počinje grčenjem mišića oko oka. Grčevi su bezbolni. Potoji tendencija da se šire i na ostale delove lica. Uzrok je najčešće iritacija nerva u predelu unutar lobanje. Važno je postaviti ispravnu dijagnozu i isključiti druge bolesti koje mogu dovesti od ovakvih tegoba. Lečenje podrazumeva sprečavanje grča mišića ubrizgavanjem Botox-a i/ili operativno uklanjanje pritiska na facijalni nerv. (MVD- mikrovaskularna dekompresija). Do pritiska dovode  arterije, vene ili priraslice u blizini facijalnog nerva.  

 

Prikaz slučajeva iz prakse

PERSONAL CASES - PERSONAL FÄLLE

Pacijentkinja se 5 meseci žalila na trnjenje palca, kažiprsta i srednjeg prsta, te intenzivne noćne bolove od ručnog zgloba naviše. Bolovi su bili tolikog intenziteta da su je budili noći. Dva meseca pre operacije se javila slabost palca i nespretnost prstiju šake.  Neurološki nalaz i EMNG nalaz je ukazivao na oštećenje medijanus nerva zbog pritiska u predelu ručnog zgloba (sindrom karpalnog kanala, syndroma canalis carpalis). Konzervativne metode lečenja nisu dale rezultate. Pacijentkinju sam ambulantno operisao u sprovodnoj i lokalnoj anesteziji (inekcija anestetika u predeo ručnog zgloba). Ova anestezija omogućava da se izvede operacija, koja traje oko 15 min, potpuno bezbolno. Operaciju sam izveo rezom kao na slici. Nakon sat vremena pacijentkinja je otišla kući. Na previjanju, 4. dana, pacijentkinja već nije imala bolove i utrnulost se značajno smanjila. U sledećih nekoliko meseci i ostatak utrnulosti i slabost palca su se popravili. Rez na dlanu je nakon 3 meseca teško prepoznatljiv i ne predstavlja nikakav estetski nedostatak.

Keywords: Neurosurgery Neurosurgeon Brain Prognosis Consultation Nerve Injury Carpal tunnel syndrome Entrapment Cubital Ulnar Median