Dr Željko Kojadinović — NEUROHIRURGIJA I LEČENJE BOLA
Dr Zeljko Kojadinovic — Pain Treatment & Neurosurgery
Autor: Dr sci. med. Željko Kojadinović, neurohirurg
Medicinski sadržaj ažuriran: oktobar 2026
Bol u trtici — Kratak pregled (pročitajte prvo)
- Kokcigodinija je bol koji potiče iz trtice ili neposrednih struktura oko nje. Najčešće se pojačava tokom sedenja, na tvrdoj podlozi i pri ustajanju iz stolice.
- Nije svaki bol u predelu trtice prava kokcigodinija. Slične tegobe mogu poticati iz sakroilijakalnog zgloba, lumbosakralne kičme, nervnih korenova, mišića karličnog dna ili drugih struktura u karlici.
- Najčešći uzroci uključuju traumu, abnormalnu pokretljivost trtice, degenerativne ili inflamatorne promene i porođaj. Kod dela pacijenata jasan uzrok se ipak ne može utvrditi.
- Bol pri ustajanju iz stolice može biti važan dijagnostički trag. Može ukazivati na hipermobilnost ili abnormalno pomeranje trtice tokom opterećenja i rasterećenja.
- Normalan statički RTG ili MR ne isključuju kokcigodiniju. Kod odabranih pacijenata dinamički RTG u sedećem i stojećem položaju može pokazati abnormalnu pokretljivost koja nije vidljiva na običnom snimku.
- MR i dinamički RTG ne odgovaraju na isto pitanje. MR bolje prikazuje meka tkiva, koštani edem, inflamatorne i druge lezije, dok dinamički RTG procenjuje pokretljivost trtice pod opterećenjem.
- Lečenje je najčešće konzervativno. Može uključiti rasterećenje trtice, prilagođavanje sedenja, odgovarajući jastuk, lekove, fizikalnu ili manuelnu terapiju i druge ciljane mere.
- Kod dugotrajnog bola mogu se razmatrati infiltracije, ganglion impar blok, ESWT ili radiofrekventne procedure. Izbor zavisi od potvrđenog generatora i mehanizma bola.
- Kokcigektomija nije prvi korak u lečenju. Razmatra se kod pažljivo odabranih pacijenata sa hroničnim, jasno lokalizovanim bolom koji nije odgovorio na adekvatno konzervativno i interventno lečenje.
- Bol u trtici ponekad može biti znak drugog problema. Tarlovljeve ciste, sakralna radikulopatija, infekcija, tumor ili druga patologija mogu imitirati kokcigodiniju.
- Najvažnije je utvrditi pravi generator bola. Tek tada se može racionalno odlučiti da li su dovoljni rasterećenje i rehabilitacija, da li je potrebna intervencija ili kod malog broja pacijenata operacija.
Kokcigodinija je bol koji potiče iz trtice ili neposrednih struktura sakrokokcigealne regije. U stručnoj literaturi koristi se termin coccydynia, dok se na srpskom najčešće koriste nazivi kokcigodinija i bol u trtici. U internet pretragama može se sresti i oblik „kokcidinija“. Najčešće se pojačava tokom sedenja, naročito na tvrdoj podlozi, pri naginjanju unazad ili pri ustajanju iz stolice. Kod dela pacijenata bol može biti dugotrajan i značajno ograničiti svakodnevne aktivnosti, vožnju, rad za računarom i putovanja.
Važno je, međutim, da svaki bol u predelu trtice nije kokcigodinija. Bol mogu izazivati i sakroilijakalni zglob, lumbalna kičma, mišići i nervi karlice, lokalna infekcija, cista, tumor ili druga patologija u ovoj regiji. Zbog toga je osnovni zadatak dijagnostike da se utvrdi koja struktura zaista stvara bol i kojim mehanizmom.
Kome je namenjena ova strana
Ova strana je namenjena osobama koje imaju:
- bol neposredno iznad ili u predelu trtice,
- bol koji se pojačava tokom sedenja,
- bol pri ustajanju iz stolice,
- bol nakon pada na zadnjicu ili druge traume,
- bol nakon porođaja,
- dugotrajan bol u trtici uz normalan ili nejasan MR nalaz,
- bol zbog kojeg moraju koristiti poseban jastuk ili stalno menjati položaj,
- simptome koji nisu rešeni fizikalnom terapijom, lekovima ili infiltracijama,
- dilemu da li je potrebna blokada, druga intervencija ili operacija trtice.
Da li Vas zanima zašto Vas boli trtica i šta zaista može biti uzrok?
Ako imate bol u trtici koji se javlja ili pojačava tokom sedenja, pri ustajanju iz stolice, nakon povrede ili bez jasnog razloga, ako tegobe traju uprkos lekovima, fizikalnoj terapiji ili korišćenju jastuka, ili ako želite da saznate da li uzrok može biti abnormalna pokretljivost trtice, zglob, nerv ili druga struktura — možete zakazati video konsultaciju.
Pročitajte zašto ovo nije samo još jedna obična konsultacija.
Šta je trtica i zašto može da boli
Trtica ili coccyx predstavlja završni deo kičmenog stuba. Sastoji se od nekoliko malih koštanih segmenata čiji broj i oblik mogu znatno varirati među ljudima. Povezana je sa sakrumom (krstačna kost) sakrokokcigealnim zglobom, dok između pojedinih kokcigealnih segmenata mogu postojati dodatni zglobovi različitog stepena pokretljivosti.
Za trticu se vezuju ligamenti, mišići karličnog dna i druge mekotkivne strukture. U neposrednoj blizini prolaze nervne strukture koje mogu doprineti nastanku bola. Anatomija ove regije zato nije samo koštana — bol može nastati iz zgloba, ligamenta, mišića, nerva ili okolnih mekih tkiva.
Anatomske varijacije trtice su česte. Trtica može biti gotovo ravna, blago zakrivljena unapred, izrazito zakrivljena ili imati naglu prednju angulaciju između segmenata, ponekad gotovo pod 90°. Kod nekih osoba postoji i delimično pomeranje između segmenata trtice ili izražen koštani šiljak na završnom delu. Ove varijante same po sebi nisu bolest, ali mogu menjati raspodelu pritiska i biomehaniku tokom sedenja i kod predisponiranih pacijenata doprineti kokcigodiniji.
Slika: Krstačna kost i trtična kost spojene zglobom izmedju sebe koji može takodje biti uzrok bola
Ko češće dobija kokcigodiniju
Kokcigodinija se znatno češće javlja kod žena nego kod muškaraca, a u pojedinim serijama odnos je približno 5 : 1. Razlog verovatno nije jedan faktor, već kombinacija anatomije karlice, biomehanike sedenja, porođaja i raspodele mekih tkiva oko trtice.
Telesna masa takođe može uticati na način na koji se trtica opterećuje. Kod gojaznijih pacijenata češće se opisuje posteriorna subluksacija tokom sedenja, dok se kod mršavijih pacijenata češće viđaju hipermobilnost i koštani šiljak na završnom delu trtice. To ne znači da telesna masa sama izaziva bolest, već da može menjati biomehaniku i tip lezije.
Kod značajnog dela pacijenata ne može se pronaći jedan jasan uzrok i tada se govori o idiopatskoj kokcigodiniji.
Šta uzrokuje kokcigodiniju
Trauma
Jedan od najpoznatijih uzroka je pad direktno na zadnjicu, nakon kojeg može nastati kontuzija, fraktura, subluksacija ili abnormalna pokretljivost trtice.
Bol ne mora uvek početi kao posledica teške povrede. Ponekad relativno manja trauma postaje klinički značajna ako dovede do trajne mehaničke nestabilnosti ili iritacije zglobova i mekih tkiva.
Abnormalna pokretljivost trtice
Kod nekih pacijenata bol se javlja zato što se trtica tokom sedenja pomera više nego što je uobičajeno ili dolazi do subluksacije/luksacije.
Klasična dinamička radiografska istraživanja pokazala su da značajan deo pacijenata sa kokcigodinijom ima abnormalnu mobilnost koja se vidi tek poređenjem snimaka u stojećem i sedećem položaju.
Zbog toga normalan statički snimak ne isključuje mehaničku kokcigodiniju.
Degenerativne i inflamatorne promene
Bol može poticati iz sakrokokcigealnog ili interkokcigealnih zglobova i diskova. MR kod nekih pacijenata pokazuje promene nalik inflamaciji, promene završnih ploča, tečnost u interkokcigealnim diskovima ili promene mekih tkiva oko vrha trtice.
Oblik trtice i koštana izbočenja
Određene morfološke varijante, naglašena zakrivljenost ili koštani vrh mogu doprineti koncentrisanju pritiska tokom sedenja. Međutim, radiološka varijanta sama po sebi nije dijagnoza. Nalaz postaje klinički važan tek kada odgovara mestu bola, palpatornoj osetljivosti i provociranju simptoma.
Dugotrajan pritisak tokom sedenja
Dugo sedenje, naročito na tvrdoj podlozi ili u položaju koji direktno opterećuje trticu, može pogoršavati već postojeću mehaničku ili inflamatornu patologiju. Sedenje zato često predstavlja provocirajući faktor, ali nije nužno prvobitni uzrok bolesti.
Porođaj
Trtica je izložena značajnim biomehaničkim silama tokom porođaja. Kod pojedinih žena nakon porođaja može nastati povreda ili abnormalna pokretljivost sakrokokcigealne regije.
Nervne strukture
Bol u ovoj regiji ne mora dolaziti samo iz koštano-zglobnih struktura. U njegovom nastanku mogu učestvovati anokokcigealni nerv, perforantni kutani nerv i ganglion impar, kao i druge nervne strukture u karlici.
To je važno jer objašnjava zašto različiti pacijenti sa sličnom lokalizacijom bola mogu reagovati na različite intervencije.
Da li svaki bol u predelu trtice predstavlja kokcigodiniju
Ne.
U predelu sakruma i trtice mogu se manifestovati različiti procesi. Diferencijalna dijagnoza može uključivati:
- lumbosakralnu patologiju,
- sakroilijakalni bol,
- bol iz mišića i fascija karlice,
- pudendalne i druge neuropatije,
- Tarlova cista,
- pilonidalnu cistu,
- infekciju,
- inflamatorne procese,
- tumorske promene,
- druge lezije sakrokokcigealne regije.
Radiološki pregled posebno naglašava da infekcije, neoplazme, kristalne depozicije i cistične promene mogu imitirati običnu mehaničku kokcigodiniju.
Zbog toga se dugotrajan bol u trtici ne sme automatski pripisati samo sedenju ili „upali trtice“.
Kako izgleda tipičan bol u trtici
Najkarakterističniji simptom je lokalizovan bol u srednjoj liniji nad trticom.
Bol se često pogoršava:
- tokom sedenja,
- na tvrdoj podlozi,
- pri naginjanju tela unazad,
- nakon dužeg sedenja,
- pri prelasku iz sedećeg u stojeći položaj.
Kod nekih pacijenata bol se može provocirati i tokom defekacije, naročito ako postoji direktno opterećenje ili aktivacija mišića karličnog dna. Ređe se opisuje bol tokom seksualnog odnosa ili promena intenziteta simptoma tokom menstrualnog ciklusa. Ovi simptomi nisu specifični samo za kokcigodiniju i zahtevaju razmatranje drugih uzroka bola u karlici ako nisu praćeni tipičnom lokalnom osetljivošću trtice.
Kod nekih pacijenata upravo je ustajanje iz stolice posebno bolno, što može biti važan trag za abnormalnu pokretljivost ili subluksaciju trtice. U Maigneovoj studiji taj obrazac bio je češći kod pacijenata sa radiološki potvrđenom luksacijom.
Bol može biti tup i dubok, ali kod pojedinih pacijenata ima oštar, probadajući ili žareći karakter.
Zašto bol može biti jači pri ustajanju nego tokom samog sedenja
Tokom prelaska iz sedećeg u stojeći položaj menja se smer i intenzitet sila koje deluju na trticu. Ako postoji hipermobilnost, subluksacija ili druga mehanička nestabilnost, pokret trtice tokom rasterećenja može provocirati nagli bol. Zato informacija „nije mi najgore dok sedim, nego kada ustanem“ nije neobična i može imati dijagnostičku vrednost.
Koliko dugo može trajati bol u trtici
Kod akutne kokcigodinije, naročito nakon lakše traume ili prolazne lokalne inflamacije, simptomi se kod mnogih pacijenata postepeno smanjuju tokom narednih nedelja ili meseci uz rasterećenje i konzervativno lečenje.
Kada bol traje duže, posebno ako ograničava sedenje i svakodnevne aktivnosti, potrebno je razmotriti da li postoji hipermobilnost, subluksacija, koštani šiljak, hronična inflamacija ili drugi generator bola.
Kako se postavlja dijagnoza kokcigodinije
Dijagnoza počinje detaljnom anamnezom i ciljanim pregledom.
Važno je utvrditi:
- gde se tačno nalazi najjači bol,
- da li je počeo nakon pada, porođaja ili drugog događaja,
- koliko vremena pacijent može da sedi,
- da li je bol jači pri ustajanju,
- da li zavisi od tvrdoće sedišta i položaja karlice,
- da li postoje neurološki, urološki, gastrointestinalni ili drugi simptomi.
Klinički pregled uključuje ciljanu palpaciju trtice i pokušaj reprodukcije karakterističnog bola. Lokalna osetljivost koja odgovara uobičajenom bolu pacijenta povećava verovatnoću da je problem zaista u kokcigealnoj regiji.
Rendgenski snimak trtice
Standardni AP i lateralni snimci mogu prikazati oblik trtice, deformitet, prethodnu traumu ili druge promene, ali normalan statički rendgen ne isključuje kokcigodiniju. Ako je bol izrazito povezan sa opterećenjem tokom sedenja, važnije informacije mogu pružiti dinamički snimci.
Dinamički RTG trtice — zašto se snima sedeći i stojeći položaj
Dinamička radiografija poredi položaj trtice dok pacijent stoji i dok sedi u položaju koji je opterećuje. Ona može pokazati hipermobilnost, subluksaciju ili drugi abnormalni obrazac kretanja koji nije vidljiv na statičkom snimku.
Ovo je posebno važno kod pacijenata kod kojih:
- bol jasno zavisi od sedenja,
- postoji bol pri ustajanju,
- statičko snimanje nije objasnilo simptome,
- postoji sumnja na mehaničku kokcigodiniju.
Dinamički RTG nije potreban svakom pacijentu, ali kod odgovarajuće kliničke slike može biti mnogo informativniji od običnog snimka urađenog bez opterećenja.
Da li MR trtice može biti normalan iako bol postoji
Da. MR se obično radi u ležećem položaju i zato ne prikazuje nužno ono što se dešava kada pacijent sedi i opterećuje trticu. MR je, međutim, veoma koristan za prikaz mekih tkiva, koštanog edema, inflamatornih promena, interkokcigealnih diskova i drugih procesa koji nisu dobro vidljivi na rendgenu.
Zato MR i dinamički RTG ne odgovaraju na potpuno isto pitanje.
Kada su potrebni CT ili dodatna snimanja
CT može biti koristan kada je potrebno detaljnije proceniti koštanu anatomiju, posebno nakon traume ili kada postoji sumnja na strukturalnu leziju. Savremeni pregledi preporučuju MR ili CT selektivno — posebno kod traume, nejasnih nalaza ili kada postoje znaci koji mogu ukazivati na tumor, infekciju ili drugu ozbiljniju patologiju.
Kada bol u predelu trtice dolazi iz kičme ili nerava
Bol koji pacijent oseća kao „bol u trtici“ ne mora uvek nastajati iz same trtice. Lumbosakralna radikulopatija, sakralni nervni korenovi, periferne neuropatije i pojedine lezije sakruma mogu stvarati bol koji se projektuje u kokcigealnu, glutealnu ili perinealnu regiju.
Tarlovljeve ili perineuralne ciste su čest slučaj dijagnostičke nedoumice. Većina ovih cista je slučajan nalaz i ne izaziva simptome, ali kod odgovarajuće lokalizacije i kliničke slike mogu biti povezane sa sakralnim ili perinealnim bolom, senzornim simptomima ili smetnjama funkcije karličnih organa. Zato nalaz ciste na MR-u sam po sebi ne dokazuje da je ona uzrok bola.
Kod atipičnog bola potrebno je razmotriti i lumbalnu diskus herniju, foraminalnu ili centralnu stenozu, sakralnu radikulopatiju i druge spinalne uzroke. Prisustvo bola koji prati dermatom, trnjenja, objektivnog senzornog ispada, slabosti ili refleksnih promena govori više za neuralni nego za čisto kokcigealni generator.
Retko, bol u sakrokokcigealnoj regiji može biti prvi simptom tumorske lezije, uključujući hordom sakruma, ili infekcije. Zbog toga progresivan, konstantan ili noćni bol, masa, neurološki deficit ili drugi red flags zahtevaju dodatno snimanje i širu dijagnostičku obradu. Iako su redje ove promene treba isključiti.
Kako se leči kokcigodinija
Lečenje zavisi od uzroka, trajanja simptoma i mehanizma bola.
Ne postoji jedna terapija koja odgovara svakom pacijentu.
Rasterećenje trtice i promena načina sedenja
Prvi korak je često smanjenje direktnog pritiska na bolnu regiju.
To može uključiti:
- češće menjanje položaja,
- izbegavanje dugog neprekidnog sedenja,
- prilagođavanje ugla karlice,
- odgovarajući jastuk ili izrez sedišta.
Cilj nije potpuno izbegavanje sedenja već smanjenje direktnog opterećenja bolne strukture.
Ni jedan jastuk nije najbolji za svakog pacijenta. Model koji rasterećuje samu trticu može promeniti raspodelu pritiska na druge delove karlice, pa odgovor treba procenjivati individualno.
Lekovi
Kod odgovarajućih pacijenata mogu se koristiti jednostavni analgetici ili nesteroidni antiinflamatorni lekovi. Lek neće ispraviti hipermobilnost ili subluksaciju trtice, ali može smanjiti inflamatornu komponentu i olakšati kretanje i rehabilitaciju.
Fizikalna terapija
Fizikalna terapija može biti korisna, ali treba da bude prilagođena konkretnom problemu.
Kod dela pacijenata mogu biti važni:
- mišići karličnog dna,
- glutealni i okolni mišići,
- biomehanika karlice,
- zaštitni mišićni spazam,
- način sedenja i kretanja.
Savremeni sistematski pregledi ukazuju da određene konzervativne metode mogu smanjiti bol, ali kvalitet i konzistentnost dokaza nisu isti za sve tehnike.
Infiltracije i ciljane injekcije
Ako konzervativno lečenje nije dovoljno, mogu se razmotriti ciljane injekcione procedure. One mogu imati dve uloge:
terapijsku, jer mogu privremeno smanjiti bol i inflamaciju, i dijagnostičku, jer odgovor na precizno ciljanu intervenciju može pomoći da se potvrdi pravi generator bola.
Mesto infiltracije zavisi od nalaza i mogućeg izvora simptoma — sakrokokcigealni zglob, interkokcigealni segment, okolne strukture ili ganglion impar.
Ganglion impar blok kod bola u trtici
Ganglion impar je simpatička nervna struktura u predelu ispred završnog dela sakruma i trtice i predstavlja jednu od meta interventnog lečenja hroničnog kokcigealnog i perinealnog bola. Savremena sistematska analiza studija ganglion impar blokade pokazuje da kod odgovarajuće odabranih pacijenata može doći do značajnog smanjenja bola, iako kvalitet dokaza i trajanje odgovora variraju među studijama.
Blokada zato nije univerzalno rešenje za svaki bol u trtici, već intervencija koja ima najviše smisla kada klinički obrazac odgovara strukturi koju pokušavamo da tretiramo.
Manuelna terapija i mobilizacija trtice
Manuelne tehnike mogu uključivati istezanje i masažu mišića karličnog dna i, kod odabranih pacijenata, mobilizaciju trtice. Manuelna terapija nije univerzalno rešenje i treba je prilagoditi nalazu mobilnosti trtice i mišića karličnog dna.
Terapija udarnim talasom — ESWT
Ekstrakorporalna terapija udarnim talasom (ESWT) ispitivana je kao neinvazivna opcija kod hronične kokcigodinije. Novije studije i sistematski pregledi pokazuju moguće smanjenje bola i poboljšanje funkcije, ali broj kvalitetnih studija je još ograničen i ESWT se ne može smatrati standardnim tretmanom za svakog pacijenta.
Radiofrekventne procedure u lečenju bola u trtici
Kod dela pacijenata sa hroničnim i refraktornim bolom mogu se razmatrati radiofrekventne procedure. Savremeni pregled lečenja ih svrstava među opcije nakon neuspeha osnovnog konzervativnog pristupa, ali odluka zavisi od prethodnog dijagnostičkog odgovora i tačno identifikovanog generatora bola.
Kada se razmatra operacija trtice — kokcigektomija
Kokcigektomija predstavlja hirurško uklanjanje dela ili cele trtice. Ne treba je predlagati samo zato što bol dugo traje.
Najviše smisla ima kod pacijenata koji imaju:
- hroničan i jasno lokalizovan bol,
- značajno ograničenje svakodnevnog funkcionisanja,
- neuspeh adekvatnog konzervativnog i interventnog lečenja,
- nalaze koji podržavaju trticu kao pravi generator bola,
- dobru korelaciju između kliničke slike, snimanja i eventualnih dijagnostičkih blokada.
Može se uraditi parcijalna ili totalna kokcigektomija, u zavisnosti od lokalizacije patološkog segmenta i hirurške procene. Literatura ne daje dovoljno snažne podatke da se za sve pacijente jedna tehnika proglasi superiornom. Kod nepotpunog uklanjanja simptomatskog segmenta ponekad je potrebna reviziona operacija.
Koliko je kokcigektomija uspešna
Sistematski pregled i meta-analiza 21 studije obuhvatili su 826 operisanih pacijenata sa refraktornom kokcigodinijom. Prosečno smanjenje bola bilo je približno 5 poena na skali od 0 do 10, a poboljšanje se održavalo i pri dugoročnijem praćenju.
To pokazuje da operacija može biti veoma korisna kod pravilno izabranih pacijenata. Međutim, većina dostupnih podataka potiče iz opservacionih studija, pa se rezultat ne može unapred garantovati svakom pacijentu.
Poboljšanje nakon operacije ne mora biti trenutno. Bol i funkcija mogu nastaviti da se popravljaju tokom više meseci, pa se konačan rezultat ne procenjuje prerano. Dugoročne serije pokazuju da se poboljšanje može održavati godinama
Poseban problem operacije predstavlja zarastanje rane zbog anatomske lokacije, zbog čega izbor pacijenta i hirurška tehnika imaju veliki značaj. Infekcija operativne rane je najvažnija specifična komplikacija kokcigektomije. U većim sistematskim pregledima i savremenim serijama javlja se približno kod 8–10% operisanih pacijenata, mada su u starijim i manjim serijama opisane i više stope. Rizik je povezan sa anatomskom lokacijom reza u blizini perinealne flore.
Kakva je prognoza kokcigodinije
Prognoza najviše zavisi od pravog uzroka bola.
Pacijent sa prolaznom inflamacijom nakon lakše povrede nema isti tok bolesti kao pacijent sa trajnom subluksacijom, hipermobilnošću, izraženom degenerativnom promenom ili hroničnim neuropatskim bolom.
Kod mnogih pacijenata konzervativno lečenje može biti dovoljno. Kod dela pacijenata simptomi postaju hronični i tada je potrebno preciznije utvrditi generator bola i postupno razmotriti interventne metode.
Ako je anatomski i mehanički uzrok jasno potvrđen, prognoza nakon ciljane terapije može biti dobra, uključujući i kod pažljivo odabranih pacijenata koji zahtevaju operaciju.
Kada bol u predelu trtice zahteva bržu medicinsku procenu
Tipična mehanička kokcigodinija menja se sa položajem i opterećenjem.
Potrebna je brža procena ako postoje simptomi koji ne odgovaraju uobičajenom mehaničkom obrascu, naročito:
- jak progresivan ili konstantan bol koji nije vezan za položaj,
- izražen noćni bol,
- povišena temperatura ili drugi znaci infekcije,
- neobjašnjiv gubitak telesne težine,
- poznata maligna bolest,
- značajna trauma,
- nova neurološka slabost,
- nova utrnulost perineuma ili „sedlaste“ regije,
- poremećaj mokrenja ili kontrole stolice.
Ovi simptomi zahtevaju da se razmotre i drugi uzroci osim obične kokcigodinije. Radiološka literatura posebno naglašava tumore, infekcije i druge lezije sakrokokcigealne regije u diferencijalnoj dijagnozi.
Završni klinički princip
Bol u trtici nije dijagnoza sam po sebi.
Kod jednog pacijenta problem može biti lokalna inflamacija posle traume, kod drugog hipermobilnost ili subluksacija koja se vidi samo tokom sedenja, kod trećeg promene mekih tkiva ili interkokcigealnog diska na MR-u, a kod četvrtog bol može poticati iz nervnih ili drugih struktura u regionu.
Zbog toga nije dovoljno samo napraviti MR, kupiti jastuk ili ponavljati istu fizikalnu terapiju.
Najvažnije je utvrditi:
gde je pravi generator bola, šta ga provocira, održava i kojim mehanizmom nastaje bol.
Tek tada se može racionalno odlučiti da li je dovoljno prilagoditi sedenje i sprovesti ciljanu rehabilitaciju, da li je potrebna infiltracija ili ganglion impar blok, ili kod malog broja pažljivo odabranih pacijenata treba razmatrati kokcigektomiju.
Zašto online konsultacija može pomoći kada bol u trtici traje
Ako Vas bol u trtici muči i pored korišćenja jastuka, lekova, fizikalne terapije ili prethodnih infiltracija, to često znači da nije precizno utvrđeno šta zaista boli, koji je glavni generator bola i kojim mehanizmom nastaju simptomi. Video konsultacija može pomoći da se proceni da li bol dolazi iz same trtice, sakrokokcigealnog ili interkokcigealnog zgloba, abnormalne pokretljivosti trtice, okolnih ligamenata, mišića karličnog dna, perifernih nerava ili druge strukture u lumbosakralnoj i karličnoj regiji.
Tokom konsultacije analiziraju se tačna lokalizacija i karakter bola, da li je bol počeo nakon pada, porođaja ili drugog događaja, koliko dugo možete da sedite, da li je bol jači na tvrdoj podlozi, pri naginjanju unazad, pri defekaciji ili pri ustajanju iz stolice. Važno je i da li postoje trnjenje, utrnulost, perinealni simptomi, bol u zadnjici ili nozi, kao i šta simptome smanjuje ili pogoršava.
Pregledaju se Vaši RTG, MR, CT i drugi nalazi, ako ih imate. Posebno se procenjuje da li je snimanje urađeno na način koji može da pokaže pravi problem. Kod kokcigodinije standardni RTG ili MR mogu biti uredni, dok dinamički snimci trtice u sedećem i stojećem položaju kod odabranih pacijenata mogu pokazati abnormalnu pokretljivost ili pomeranje koje se ne vidi u neopterećenom položaju.
Ovo može zvučati kao pregledi koje ste već imali. Nije isto. Najvažnije nije samo da se pogleda snimak, već da se poveže mesto bola, način na koji se bol provocira, nalaz na snimku i biomehanika trtice. Promena koja se vidi na MR ili RTG snimku ne mora automatski biti uzrok simptoma, dok pravi generator bola ponekad nije jasno vidljiv na rutinskom snimanju. Ovo nije samo još jedno mišljenje.
Kod nekih pacijenata bol koji se oseća u predelu trtice zapravo može dolaziti iz lumbosakralne kičme, sakralnih nervnih korenova, sakroilijakalnog zgloba, karličnog dna ili perifernih nerava. Zato se, kada klinička slika nije tipična, procenjuje i da li simptomi više odgovaraju sakralnoj radikulopatiji, pudendalnom ili drugom neuropatskom bolu, Tarlovljevoj cisti ili drugoj patologiji u ovoj regiji.
Kada se proceni glavni mehanizam bola, sledi plan lečenja. On može uključiti prilagođavanje sedenja i rasterećenja trtice, odgovarajući jastuk, lekove, ciljanu fizikalnu ili manuelnu terapiju, terapiju mišića karličnog dna, infiltraciju, ganglion impar blok ili drugu intervenciju. Nije svaka procedura odgovarajuća za svakog pacijenta, pa se izbor zasniva na tome koja struktura i koji mehanizam najverovatnije održavaju bol.
Mnogi pacijenti misle da je, pošto jastuk, lekovi ili fizikalna terapija nisu pomogli, sada neophodna operacija trtice. U većini slučajeva to nije prvi sledeći korak. Prethodno lečenje može biti neuspešno zato što nije bio prepoznat pravi generator bola, jer terapija nije bila usmerena prema mehanizmu bola ili zato što je postojalo više uzroka istovremeno.
Kokcigektomija se razmatra tek kod pažljivo odabranih pacijenata sa dugotrajnim, jasno lokalizovanim i funkcionalno ograničavajućim bolom koji nije reagovao na adekvatno konzervativno i interventno lečenje i kod kojih klinička slika i snimanja podržavaju trticu kao pravi izvor bola. Cilj konsultacije je da se pre takve odluke što preciznije utvrdi da li je operacija zaista potrebna i da li postoji realna anatomska osnova da pomogne.
Javite se!
Kliknite ispod kako biste nas kontaktirali putem Vibera ili WhatsApp-a i zakazali konsultaciju zbog bola u trtici.
Konsultacija se sprovodi uz prethodno najavljivanje na mail, ili porukom na WhatsApp ili Viber. Pozivi nisu aktivni.
Kontaktirajte putem Vibera
Najčešća pitanja o bolu u trtici i kokcigodiniji
Šta je kokcigodinija i da li je isto što i bol u trtici?
Kokcigodinija označava bol koji potiče iz trtice ili neposrednih struktura sakrokokcigealne regije. Na srpskom se najčešće koristi izraz bol u trtici, dok se u stručnoj literaturi koristi naziv coccydynia. U internet pretragama može se sresti i termin „kokcidinija“. Tipičan bol je lokalizovan u srednjoj liniji, pogoršava se tokom sedenja, naročito na tvrdoj podlozi, i često pri ustajanju iz stolice.
Ipak, svaki bol koji pacijent oseća u toj regiji nije prava kokcigodinija. Slične simptome mogu izazivati sakroilijakalni zglob, lumbosakralna kičma, nervni korenovi, karlično dno ili druge strukture.
Šta najčešće uzrokuje bol u trtici?
Bol u trtici nema samo jedan uzrok. Jedan od najpoznatijih je pad direktno na zadnjicu, nakon kojeg može nastati kontuzija, fraktura, delimično pomeranje između segmenata ili abnormalna pokretljivost trtice. Bol mogu izazivati i degenerativne ili inflamatorne promene sakrokokcigealnog i interkokcigealnih zglobova, naglašena zakrivljenost ili koštani šiljak, porođaj i dugotrajan lokalni pritisak tokom sedenja.
Kod nekih pacijenata učestvuju nervne strukture, uključujući ganglion impar, anokokcigealni ili druge nerve. Kod značajnog dela pacijenata ne može se utvrditi jedan jasan uzrok i tada se govori o idiopatskoj kokcigodiniji.
Zašto me trtica boli najviše kada sedim?
Tokom sedenja težina tela menja položaj karlice i povećava pritisak na područje trtice. Ako postoji hipermobilnost, abnormalna angulacija, delimično pomeranje između segmenata, lokalna inflamacija ili osetljiv sakrokokcigealni ili interkokcigealni zglob, taj pritisak može direktno provocirati bol.
Zato su tegobe često izraženije na tvrdoj podlozi, pri dugom neprekidnom sedenju ili kada je karlica postavljena tako da se opterećenje prenosi direktno na trticu. Sedenje pritom ne mora biti prvobitni uzrok bolesti — često je samo mehanički faktor koji aktivira već postojeći problem u trtici ili okolnim strukturama.
Zašto bol u trtici može biti najjači kada ustanem iz stolice?
Kod nekih pacijenata najjači bol ne nastaje tokom samog sedenja, već upravo pri prelasku iz sedećeg u stojeći položaj. Tada se brzo menjaju smer i intenzitet sila koje deluju na trticu, kao i njen položaj u odnosu na sakrum i okolne strukture.
Ako postoji hipermobilnost, delimično pomeranje ili druga mehanička nestabilnost, pokret trtice tokom rasterećenja može izazvati nagao, oštar bol. Zbog toga podatak da pacijenta „najviše zaboli kada ustane“ može biti važan dijagnostički trag i jedan od razloga da se razmotri dinamičko snimanje trtice u sedećem i stojećem položaju.
Može li bol u trtici nastati nakon pada iako nije bilo preloma?
Da. Pad na zadnjicu može izazvati kokcigodiniju i kada običan rendgenski snimak ne pokaže prelom. Povreda može dovesti do kontuzije, istezanja ligamenata, lokalne inflamacije, iritacije zgloba ili promene normalne pokretljivosti trtice.
Kod nekih pacijenata početna povreda vremenom zaraste, ali ostane abnormalna biomehanika ili prekomerna pokretljivost određenog segmenta. Tada se bol nastavlja tokom sedenja, na tvrdoj podlozi ili pri ustajanju. Zbog toga uredan statički RTG posle pada ne znači automatski da ne postoji mehanički problem, naročito ako simptomi jasno zavise od opterećenja.
Može li porođaj izazvati kokcigodiniju?
Može. Tokom porođaja trtica i sakrokokcigealna regija izložene su značajnim biomehaničkim silama. Kod pojedinih žena može nastati povreda, prekomerno pomeranje, delimično pomeranje između segmenata ili iritacija okolnih ligamenata i zglobova.
Ako bol nakon porođaja traje, posebno ako je lokalizovan tačno nad trticom i pojačava se sedenjem ili ustajanjem, treba proceniti da li postoji mehanička kokcigodinija. Istovremeno je važno razlikovati bol iz same trtice od bola koji može poticati iz mišića karličnog dna, sakroilijakalnog zgloba ili drugih struktura karlice koje takođe mogu biti opterećene tokom trudnoće i porođaja.
Zašto bol u trtici nekada postoji iako je rendgenski snimak normalan?
Standardni rendgenski snimak prikazuje oblik i položaj trtice u jednom, uglavnom neopterećenom položaju. Može pokazati deformitet, posledice traume ili izražene koštane promene, ali ne mora prikazati abnormalno pomeranje koje nastaje tek kada pacijent sedne i optereti trticu.
Zato normalan statički RTG ne isključuje mehaničku kokcigodiniju. Kod pacijenta čiji se simptomi jasno menjaju tokom sedenja ili pri ustajanju, dinamički snimci mogu pokazati hipermobilnost ili pomeranje koje nije vidljivo na običnom snimku. Radiološki nalaz zato uvek mora da se poveže sa karakterom i provociranjem bola.
Šta je dinamički RTG trtice i kada je koristan?
Dinamički RTG trtice podrazumeva poređenje položaja trtice dok pacijent stoji i dok sedi u položaju koji je prirodno opterećuje. Na taj način se ne procenjuje samo oblik trtice već i njeno ponašanje tokom funkcionalnog opterećenja.
Snimanje može pokazati hipermobilnost, abnormalnu angulaciju ili pomeranje između segmenata koje nije vidljivo na statičkom RTG-u ili MR-u. Posebno je korisno kada bol jasno nastaje pri sedenju, kada je veoma izražen pri ustajanju iz stolice ili kada rutinsko snimanje nije objasnilo simptome. Dinamički RTG nije potreban svakom pacijentu, već se koristi kod odgovarajuće kliničke sumnje.
Može li MR trtice biti normalan iako bol traje?
Da. MR se najčešće izvodi dok pacijent leži, pa trtica nije opterećena na isti način kao tokom sedenja. Zbog toga MR ne mora pokazati abnormalnu pokretljivost ili nestabilnost koja se pojavljuje samo pod opterećenjem.
To ipak ne znači da MR nije koristan. On može prikazati koštani edem, inflamatorne promene, interkokcigealne diskove, promene završnih ploča, meka tkiva, tumorske ili infektivne procese i druge lezije koje običan RTG ne prikazuje dobro. Zato MR i dinamički RTG imaju različite uloge: jedan bolje procenjuje strukturu i tkiva, a drugi funkcionalnu pokretljivost trtice.
Može li bol u predelu trtice zapravo dolaziti iz kičme ili nerava?
Može. Bol koji pacijent opisuje kao „bol u trtici“ ne mora uvek nastajati iz same trtice. Lumbosakralna radikulopatija, sakralni nervni korenovi, periferne neuropatije, sakroilijakalni zglob i pojedine lezije sakruma mogu stvarati bol koji se projektuje u kokcigealnu, glutealnu ili perinealnu regiju.
Ako uz bol postoje trnjenje, utrnulost, širenje simptoma, slabost, objektivni senzitivni ispadi ili refleksne promene, potrebno je razmotriti neuralni ili spinalni uzrok. Zbog toga nije dovoljno samo pronaći osetljivu trticu — mora se proceniti da li obrazac simptoma zaista odgovara lokalnom kokcigealnom generatoru.
Da li Tarlovljeva cista može izazivati bol u trtici?
Tarlovljeve ili perineuralne ciste često se otkrivaju slučajno na MR-u i većina ne izaziva nikakve simptome. Zbog toga sam nalaz ciste nije dovoljan dokaz da je upravo ona uzrok bola u predelu trtice ili karlice.
Kod odgovarajuće lokalizacije i kliničke slike neke ciste mogu biti povezane sa sakralnim ili perinealnim bolom, senzornim simptomima ili poremećajima funkcije karličnih organa. Potrebno je povezati nivo ciste sa rasporedom simptoma i neurološkim nalazom. Ako pacijent ima samo tipičan lokalni bol nad trticom koji se provocira pritiskom i sedenjem, slučajno pronađena Tarlovljeva cista može biti potpuno nepovezana sa tegobama.
Da li bol pri defekaciji ili seksualnom odnosu može biti povezan sa trticom?
Može. Kod nekih pacijenata bol u trtici se pojačava tokom defekacije, napinjanja ili aktivacije mišića karličnog dna, jer se tada menjaju napetost mišića i prenos sila kroz strukture koje su anatomski povezane sa trticom.
Ređe se opisuje bol tokom seksualnog odnosa ili promena intenziteta simptoma tokom menstrualnog ciklusa. Međutim, ti simptomi nisu specifični samo za kokcigodiniju. Ako dominiraju u odnosu na tipičan lokalni bol pri sedenju i palpaciji trtice, treba razmotriti i druge uzroke bola u karlici, uključujući poremećaje karličnog dna, ginekološke ili neuropatske uzroke.
Koji jastuk je najbolji za bol u trtici?
Ne postoji jedan jastuk koji je najbolji za svakog pacijenta. Kod bola koji nastaje direktnim pritiskom na trticu često se koristi klinasti jastuk sa izrezom pozadi, tako da bolni deo trtice ne naleže direktno na sedište.
Važno je, međutim, proceniti kako jastuk menja raspodelu težine. Model koji dobro rastereti trticu može kod nekog drugog pacijenta povećati pritisak na perineum, zadnjicu ili sakroilijakalne zglobove. Zato se efekat procenjuje prema tome da li se bol tokom realnog sedenja smanjuje, odlaže ili se pojavljuje nova tegoba u drugoj regiji.
Da li fizikalna i manuelna terapija mogu pomoći kod kokcigodinije?
Mogu, ali rezultat zavisi od pravog mehanizma bola. Fizikalna terapija može biti usmerena na mišiće karličnog dna, glutealne i okolne mišiće, biomehaniku karlice, zaštitni mišićni spazam i način sedenja i kretanja.
Manuelne tehnike mogu uključivati rad na okolnim mišićima i kod odabranih pacijenata mobilizaciju trtice. Međutim, ista terapija nije jednako korisna kod hipermobilnosti, zglobne inflamacije, neuropatskog bola ili drugih generatora. Zbog toga fizikalna ili manuelna terapija ne treba da bude samo opšti program vežbi, već treba da bude prilagođena nalazu konkretnog pacijenta.
Da li terapija udarnim talasom — ESWT može pomoći kod bola u trtici?
Ekstrakorporalna terapija udarnim talasom — ESWT ispitivana je kao neinvazivna terapijska opcija kod hronične kokcigodinije. Novije studije i sistematski pregledi ukazuju da kod dela pacijenata može smanjiti intenzitet bola i poboljšati funkciju.
Ipak, broj kvalitetnih istraživanja je još ograničen, a različite studije koriste različite protokole i kriterijume uspeha. Zbog toga ESWT ne treba predstavljati kao standardni tretman koji će pomoći svakom pacijentu. Može se razmotriti kao jedna od konzervativnih opcija, posebno pre invazivnijih procedura, ali izbor treba zasnovati na uzroku i mehanizmu bola.
Kada se koriste infiltracije kod kokcigodinije?
Ciljane infiltracije razmatraju se kada rasterećenje, lekovi i druge konzervativne mere nisu dovoljne, a postoji sumnja na određeni generator bola. U zavisnosti od nalaza mogu se ciljati sakrokokcigealni zglob, interkokcigealni segment, okolna bolna tkiva ili druge strukture.
Infiltracija može imati dve uloge. Terapijski može smanjiti lokalnu inflamaciju i bol, dok dijagnostički odgovor može pomoći da se potvrdi da tretirana struktura zaista učestvuje u nastanku simptoma. Zbog toga ciljana intervencija ima veću vrednost kada je zasnovana na kliničkoj sumnji i anatomiji nego kada se injekcija daje bez jasno definisanog izvora bola.
Šta je ganglion impar blok i kada se koristi?
Ganglion impar je simpatička nervna struktura koja se nalazi ispred završnog dela sakruma i trtice. Učestvuje u prenosu dela bolnih signala iz kokcigealne i perinealne regije, pa njegova blokada može biti korisna kod pažljivo odabranih pacijenata sa hroničnim bolom.
Ganglion impar blok nije univerzalno rešenje za svaki bol u trtici. Najviše smisla ima kada klinička slika ukazuje da nervni put značajno učestvuje u simptomima i kada jednostavnije konzervativne mere nisu dale dovoljan rezultat. Odgovor na blokadu može istovremeno pružiti terapijsko olakšanje i dodatnu informaciju o mehanizmu bola.
Kada se razmatra radiofrekventno lečenje bola u trtici?
Radiofrekventne procedure mogu se razmatrati kod dela pacijenata sa hroničnim i refraktornim bolom koji nije dovoljno reagovao na rasterećenje, lekove, fizikalnu terapiju ili jednostavnije ciljane intervencije.
Odluka ne bi trebalo da se zasniva samo na činjenici da bol dugo traje. Važno je prethodno što preciznije odrediti strukturu i nervni put koji održavaju bol, kao i proceniti odgovor na dijagnostičke ili terapijske blokade. Radiofrekventna procedura zato predstavlja jednu od mogućih interventnih opcija između konzervativnog lečenja i operacije, ali nije potrebna niti odgovarajuća za svakog pacijenta sa kokcigodinijom.
Kada je potrebna operacija trtice — kokcigektomija?
Kokcigektomija je operacija kojom se uklanja deo ili cela trtica. Ne preporučuje se samo zato što bol dugo traje. Najviše smisla ima kod pažljivo odabranih pacijenata sa hroničnim, jasno lokalizovanim i funkcionalno ograničavajućim bolom koji nije reagovao na adekvatno konzervativno i interventno lečenje.
Pre odluke je važno da klinička slika, lokalna osetljivost, način provociranja bola i snimanja podržavaju trticu kao pravi generator simptoma. Posebno su važni slučajevi sa potvrđenom abnormalnom pokretljivošću ili drugom jasnom anatomskom promenom. Sama radiološka promena bez odgovarajućih simptoma nije dovoljna indikacija za operaciju.
Da li se tokom kokcigektomije uklanja cela trtica?
Ne mora uvek. Može se uraditi parcijalna ili totalna kokcigektomija, u zavisnosti od toga koji deo trtice je patološki, kakva je njena anatomija i šta hirurg proceni kao pravi izvor simptoma.
Kod parcijalne kokcigektomije uklanja se samo simptomatski deo, dok se kod totalne uklanja veći deo ili praktično cela trtica. Dostupna literatura ne daje dovoljno snažne dokaze da se jedna tehnika može proglasiti najboljom za sve pacijente. Važno je da se patološki segment ne ostavi ako upravo on održava bol, jer kod nepotpunog uklanjanja simptomatske regije ponekad može biti potrebna reviziona operacija.
Koliko je kokcigektomija uspešna?
Kod pravilno odabranih pacijenata kokcigektomija može dovesti do značajnog i dugotrajnog smanjenja bola. Sistematski pregled i meta-analiza 21 studije obuhvatili su 826 operisanih pacijenata, a prosečno smanjenje bola bilo je približno 5 poena na skali od 0 do 10.
To pokazuje da operacija može biti veoma korisna, ali rezultat ne može biti garantovan svakom pacijentu. Većina dostupnih podataka potiče iz opservacionih studija. Najvažniji faktor uspeha je dobra selekcija — odnosno što pouzdanija potvrda da glavni generator bola zaista potiče iz trtice, a ne iz kičme, nerva, sakroilijakalnog zgloba ili druge strukture.
Koje su komplikacije operacije trtice?
Najvažnija specifična komplikacija kokcigektomije je infekcija operativne rane. Regija se nalazi blizu perineuma i zbog toga je zarastanje rane jedan od važnih problema ove operacije. U većim sistematskim pregledima i savremenim serijama infekcija se opisuje približno kod 8–10% operisanih pacijenata, mada su u pojedinim starijim serijama zabeležene i više stope.
Kao i kod drugih operacija, mogući su bol u rani, produženo zarastanje, hematom i potreba za dodatnim lečenjem. Zbog toga kokcigektomiju treba rezervisati za pacijente kod kojih očekivana korist opravdava rizik operacije.
Koliko traje oporavak posle kokcigektomije?
Oporavak posle kokcigektomije nije trenutan. U početku je posebno važno zarastanje operativne rane i postepeno vraćanje tolerancije na sedenje. Bol i funkcija mogu nastaviti da se popravljaju tokom više meseci, pa se konačan rezultat operacije ne procenjuje prerano.
Kod nekih pacijenata značajno olakšanje nastupa ranije, dok je kod drugih potrebno duže vreme da se smanji postoperativna osetljivost i da se pacijent vrati normalnijem sedenju i svakodnevnim aktivnostima. Zbog toga se realnija procena konačnog ishoda često dobija tokom narednih 6–12 meseci, a dugoročne studije pokazuju da poboljšanje može trajati godinama.
Kakva je prognoza kokcigodinije?
Prognoza zavisi prvenstveno od pravog uzroka bola. Pacijent sa prolaznom inflamacijom nakon manje povrede nema isti tok bolesti kao pacijent sa hipermobilnošću, trajnim pomeranjem segmenta, degenerativnom promenom ili neuropatskim bolom.
Kod mnogih pacijenata akutni bol se postepeno smanjuje tokom nekoliko nedelja ili meseci uz rasterećenje i konzervativno lečenje. Kod dela pacijenata simptomi postaju hronični i zahtevaju precizniju dijagnostiku, ciljanu rehabilitaciju, infiltracije ili druge intervencije. Ako se anatomski i mehanički uzrok jasno potvrdi, prognoza nakon ciljane terapije može biti dobra, uključujući pažljivo odabrane pacijente koji zahtevaju kokcigektomiju.
Kada bol u trtici može ukazivati na ozbiljnije stanje?
Tipična mehanička kokcigodinija uglavnom se menja sa položajem i opterećenjem. Brža medicinska procena je potrebna kada postoji progresivan ili konstantan bol koji nije povezan sa položajem, izražen noćni bol, temperatura, neobjašnjiv gubitak telesne težine, značajna trauma ili poznata maligna bolest.
Posebno ozbiljni neurološki znaci su nova slabost nogu, nova utrnulost genitalne, perinealne ili „sedlaste“ regije, nemogućnost mokrenja ili novi poremećaj kontrole mokrenja ili stolice. Takvi simptomi zahtevaju hitnu procenu. Ređe, bol u sakrokokcigealnoj regiji može biti povezan sa infekcijom, tumorom, uključujući hordom sakruma, ili drugom ozbiljnijom patologijom.
Može li se putem online konsultacije proceniti uzrok bola u trtici?
U mnogim slučajevima može se veoma dobro proceniti najverovatniji generator i mehanizam bola. Tokom konsultacije analiziraju se tačna lokalizacija bola, odnos prema sedenju i ustajanju, prethodna trauma ili porođaj, trajanje simptoma, efekat jastuka, lekova, fizikalne terapije ili prethodnih infiltracija, kao i dostupni RTG, MR i CT nalazi.
Posebno se procenjuje da li su potrebni dinamički snimci trtice i da li simptomi zaista potiču iz trtice ili mogu dolaziti iz kičme, sakralnih nerava, SI zgloba ili karličnog dna. Online konsultacija ne zamenjuje hitan ili obavezan pregled uživo, ali može pomoći u izboru sledećeg dijagnostičkog ili terapijskog koraka.