Dr Željko Kojadinović — NEUROHIRURGIJA I LEČENJE BOLA
Dr Zeljko Kojadinovic — Pain Treatment & Neurosurgery
Autor: Dr sci. med. Željko Kojadinović, neurohirurg i specijalista za lečenje bola
Pre nego nas kontaktirate molimo Vas pročitajte našu Politiku privatnosti i Uslove korišćenja.
Da li imate bol u ramenu koji traje uprkos lečenju?
Pošaljite u poruci kratak opis problema, pa ćemo Vam javiti da li se može pomoći video konsultacijom.
Ova strana je namenjena pacijentima koji imaju bol u ramenu koji traje, ponavlja se ili se vraća uprkos lekovima, fizikalnoj terapiji, injekcijama ili ranijim pregledima. Posebno je korisna kada nije jasno da li bol potiče iz samog ramenog zgloba, tetiva rotatorne manžetne, burze, tetive bicepsa, akromioklavikularnog zgloba, vratne kičme, perifernih nerava ili kombinacije više faktora.
Uzroci bola u ramenu
Bol u ramenu ne potiče uvek iz samog ramenog zgloba. Izvor bola može biti tetiva rotatorne manžetne, burza, tetiva bicepsa, akromioklavikularni zglob, vratna kičma, periferni nervi ili kombinacija više struktura. Rame je najpokretljiviji zglob. Brojne anatomske strukture se nalaze u njegovom sastavu ili mu daju potporu i samim tim postoje brojni potencijalni izvori bola. Pored njih postoje i udaljeni uzroci gde se bol širi u rame (npr vezani za vratnu kičmu, brojne okolne nerve,…). U slučaju bola poreklom iz ramena važno je specijalnim pregledima i po potrebi snimcima (RTG i snimci ramena magnetnom rezonancom) utvrditi da li bol potiče iz samog zgloba ili iz okolnih struktura (mišići rotatorne manžetne). Najčešći uzroci bola su oštečenja u predelu mišića supraspinatusa, glave dvoglavog mišića (biceps humeri), burze (bursitis ramena), usne zgloba, zglob izmedju ključne kosti i lopatice (akromioklavikularni zglob).
Dijagnostika bola u ramenu
Važno je precizno ustanoviti koji su tačni pokretači bola u ramenu. Najčešća greška u dijagnostici je preterano oslanjanje na pojedinačne snimke ramena kao npr. RTG snimak. Naime u većini slučajeva bola u ramenu RTG snimak ramena je normalan ili pokazuje patologiju zgloba koja može zavesti na pogrešnu dijagnozu. Ispravna dijagnoza se postavlja detaljnim pregledom, koji podrazumeva specifične testove, snimanje ultrazvukom mekih tkiva, nerava i krvnih sudova, te po potrebi interventne dijagnostičke metode.
Lečenje bola u ramenu
Lečenje je simptomatsko (analgetici, ubrizgavanje u dijagnostikovanu bolnu strukturu lekova u obliku kristala koji se nedeljama otapaju i smiruju upalu,…) i fizikalno. Da bi fizikalni tretman bio što uspešniji poželjno je pre njegovog početka maksimalno obezboliti pacijenta.
Kada se precizno odredi šta uzrokuje bol u ramenu može se sprovesti specifično lečenje. Često se ovo ne utvrdi dovoljno precizno pa izostane i uspeh lečenja. Tada se obično okrive za prezistentan bol u ramenu, i pored lečenja, sledeća stanja: starost pacijenta, gojaznost, loše držanje, psihičko stanje, druge hronične bolesti… Sve ovo ne može biti izgovor da se ne sprovede uspešno lečenje.
Kada se utvrdi uzrok i mesto bola u ramenu, pacijentu se propisuje odgovarajuća kombinacija lekova. Cilj terapije je da se bol, čak i ako je prisutan duži vremenski period, smanji u roku od nekoliko dana. Ukoliko se uz pomoć lekova može održati stanje bez bola tokom šest nedelja, to često ukazuje na dugotrajan terapijski uspeh. Ovakav rezultat moguće je postići i putem online konsultacija putem e-maila ili video poziva. Važno je da lekar bude dostupan pacijentu tokom prvih dve nedelje smanjenja bola, jer su u tom periodu najčešće potrebne prilagodbe doza ili promena terapije. Online konsultacije omogućavaju redovan kontakt sa stručnjacima, bez obzira na udaljenost.
U situacijama gde lekovi ne pružaju dovoljno olakšanja, preporučuju se intervencioni pristupi u lečenju bola u ramenu. Ove metode uključuju direktno ubrizgavanje leka na mesto koje izaziva iritaciju nerva ili primenu drugih intervencija, kao što su stimulacija, zagrevanje, ili dekompresija. Budući da su tačke bola često male i duboko smeštene, intervencije zahtevaju precizno praćenje igle putem snimanja kako bi se obezbedila tačna primena terapije. Najčešće se koristi ultrazvuk ili RTG skopija (poznata kao ultrazvučna ili RTG navigacija). Ove metode se ne smeju brkati sa tzv. „blokadama“ koje se izvode bez navigacije, jer tada nije sigurno da je lek primenjen na tačno mesto.
Ove procedure su obično ambulantne, bezbolne, i dovode do trenutnog olakšanja bola. Ceo postupak, zajedno sa pregledom, traje između 60 i 90 minuta, nakon čega pacijent može napustiti kliniku. Da bi se postigao dugotrajan efekat, obično je potrebno obaviti 1 do 3 intervencije u razmacima od nekoliko nedelja.
Kod preko većine pacijenta koji imaju uporne i intenzivne bolove u ramenu možemo savremenim lekovima ili, u težim slučajevima, posebnim interventnim ambulantnim procedurama zaustaviti odmah bol i kontrolisati ga. Zbog toga ove procedure uvek treba probati pre eventualnog operativnog lečenja. Takodje je optimalno njima smanjiti bol i pre fizikalnog lečenja ili drugih alternativnih metoda da bi ono bile učinkovitije.
Zašto bol u ramenu traje uprkos lečenju
Kod mnogih pacijenata bol u ramenu traje uprkos lekovima, fizikalnoj terapiji, injekcijama ili različitim procedurama. To obično ne znači da je stanje nerešivo, već da nije precizno određeno šta zaista održava bol.
Bol u ramenu ne mora poticati samo iz samog ramenog zgloba. Kod jednog pacijenta glavni izvor bola može biti tetiva rotatorne manžetne, burza, tetiva bicepsa ili akromioklavikularni zglob, dok kod drugog bol može dolaziti iz vratne kičme, perifernih nerava, lopatice, mišića ili kombinacije više struktura.
Zbog toga terapija koja pomaže jednom pacijentu kod drugog može dati samo delimično ili privremeno poboljšanje. Fizikalna terapija, injekcije ili lekovi često ne daju očekivani efekat ako se leči samo “bolno rame”, a nije jasno određeno koji je stvarni generator bola.
U praksi je zato često potrebno ponovo analizirati pokrete koji provociraju bol, tačno mesto bola, širenje prema vratu, lopatici, nadlaktici ili šaci, nalaze RTG-a, ultrazvuka ili MR-a, kao i odgovor na prethodnu terapiju.
Faktori koji mogu održavati bol u ramenu
Uspešno lečenje bola u ramenu ne podrazumeva samo terapiju jedne bolne strukture, već razumevanje šireg mehaničkog, neurološkog i funkcionalnog konteksta u kome bol traje.
Dodatni faktori retko predstavljaju jedini uzrok bola, ali mogu održavati iritaciju tetiva, burze, zgloba, nerava ili mišića, povećavati osetljivost na bol, usporavati oporavak i smanjivati efekat terapije.
Faktori koji mogu doprineti održavanju bola u ramenu uključuju:
- dugotrajno držanje ramena i vrata u neprirodnom položaju
- višesatni rad za računarom ili telefon bez promene položaja
- ponavljane pokrete ruke iznad nivoa ramena
- prenaprezanje tetiva rotatorne manžetne
- iritaciju burze ili tetive bicepsa
- promene u akromioklavikularnom zglobu
- bol koji se širi iz vratne kičme u rame
- iritaciju perifernih nerava
- napetost mišića vrata, lopatice i ramenog pojasa
- slabost mišića koji stabilizuju lopaticu i rame
- loš kvalitet sna, posebno spavanje na bolnoj strani
- pojačanu preosetljivost nervnog sistema na bolne nadražaje
- hronični stres i povećanu mišićnu napetost
- metaboličke poremećaje, dijabetes ili hronična zapaljenska stanja
- snižene vrednosti vitamina D, vitamina B12, magnezijuma ili gvožđa
- smanjenu fizičku aktivnost, gubitak kondicije i slabiju pokretljivost
Najbolji rezultati se postižu kada se istovremeno leči glavni izvor bola u ramenu i faktori koji održavaju iritaciju, ukočenost, slabost mišića i povećanu osetljivost nervnog sistema. Zato kod dugotrajnog bola nije dovoljno samo ponavljati istu terapiju, već treba ponovo odrediti da li bol potiče iz zgloba, tetiva, burze, vrata, nerava ili više izvora istovremeno.
Odgovori na pitanja u vezi načina izvodjenja i uspeha video konsultacija .
Šematsko objašnjenje video konsultacije
Kontakt za konsultaciju
Pošaljite kratak opis problema putem e-maila, WhatsApp-a ili Vibera, pa ćemo Vam javiti da li se može pomoći video konsultacijom.
Konsultacija se zakazuje unapred. Pozivi nisu aktivni bez prethodnog dogovora.
Kontaktirajte putem Vibera
Pre nego nas kontaktirate molimo Vas pročitajte našu Politiku privatnosti i Uslove korišćenja.
Dodatni izvori informisanja na engleskom jeziku
Bol u ramenu na engleskom jeziku
Najčešća pitanja o bolu u ramenu
Šta najčešće izaziva bol u ramenu?
Bol u ramenu najčešće nastaje zbog problema u tetivama rotatorne manžetne, burzi, tetivi bicepsa, akromioklavikularnom zglobu, samom ramenom zglobu ili okolnim mekim tkivima. Međutim, bol u ramenu ne mora uvek poticati iz ramena. Kod nekih pacijenata bol se širi iz vratne kičme, perifernih nerava, lopatice ili okolnih mišića. Zato je najvažnije odrediti koja struktura zaista izaziva bol u ramenu, a ne lečiti samo nalaz na snimku ili opštu dijagnozu “bolno rame”.
Da li bol u ramenu može dolaziti iz vratne kičme?
Da. Bol u ramenu može biti posledica problema u samom ramenu, ali se može širiti i iz vratne kičme, naročito ako postoji iritacija nervnih korenova. Tada bol često ide iz vrata prema ramenu, lopatici, nadlaktici, laktu ili šaci, a može biti praćen trnjenjem, pečenjem, slabošću ili osećajem strujanja. Zbog toga je kod dugotrajnog bola u ramenu važno proceniti ne samo rame, već i vratnu kičmu, nerve i put širenja bola.
Kako znati da li bol u ramenu dolazi iz ramenog zgloba, tetiva, vrata ili nerva?
Bol u ramenu ne mora uvek dolaziti iz samog ramenog zgloba. Može poticati iz tetiva rotatorne manžetne, burze, tetive bicepsa, akromioklavikularnog zgloba, vratne kičme, perifernih nerava ili kombinacije više struktura. Bol iz ramena se često pojačava pri podizanju ruke, rotaciji, oblačenju, ležanju na bolnoj strani ili opterećenju ruke. Bol koji dolazi iz vrata ili nerva češće se širi prema lopatici, nadlaktici, laktu ili šaci i može biti praćen trnjenjem, pečenjem, slabošću ili osećajem strujanja. Zato je važno povezati mesto bola u ramenu, provocirajuće pokrete, neurološke simptome i nalaze snimanja.
Zašto RTG ramena može biti normalan uprkos jakom bolu u ramenu?
RTG ramena prikazuje pre svega kosti i zglobne odnose, ali ne pokazuje dovoljno dobro tetive, burze, mišiće, nerve i mnoge meke strukture koje često izazivaju bol u ramenu. Zbog toga RTG ramena može biti normalan i kada pacijent ima jak bol. Sa druge strane, RTG može pokazati degenerativne promene koje nisu glavni izvor tegoba. Zato nalaz snimka mora uvek da se poveže sa pregledom, pokretima koji izazivaju bol u ramenu i tačnom lokalizacijom simptoma.
Kada je potreban ultrazvuk, MR ili RTG ramena?
RTG ramena može biti koristan kada se sumnja na povredu kosti, izraženu artrozu ili promene u zglobu. Ultrazvuk ramena je koristan za procenu tetiva, burze, tečnosti i nekih mekih tkiva, posebno ako ga radi iskusan lekar. MR ramena se najčešće koristi kada se sumnja na oštećenje rotatorne manžetne, labruma, dubljih struktura ili kada bol u ramenu traje uprkos terapiji. Ipak, nijedan snimak ne treba tumačiti izolovano, jer nalaz mora odgovarati simptomima i pokretima koji izazivaju bol u ramenu.
Zašto fizikalna terapija nekada ne pomaže kod bola u ramenu?
Fizikalna terapija kod bola u ramenu nekada ne pomaže zato što nije precizno utvrđeno šta se leči. Ako bol potiče iz burze, tetive bicepsa, rotatorne manžetne, akromioklavikularnog zgloba, vrata ili nerva, pristup ne može biti isti. Kod nekih pacijenata fizikalna terapija se započinje dok je bol u ramenu još prejak, pa pacijent ne može pravilno da vežba. Kod drugih se vežbama dodatno iritira struktura koja već boli. Zato je pre terapije važno odrediti generator bola u ramenu i smanjiti bol dovoljno da rehabilitacija ima smisla.
Kako se leči bol u ramenu ako traje dugo ili se vraća uprkos terapiji?
Bol u ramenu koji traje dugo ili se vraća uprkos terapiji ne treba lečiti samo ponavljanjem istih lekova, fizikalne terapije ili injekcija. Prvo treba ponovo odrediti da li bol dolazi iz ramenog zgloba, tetiva, burze, tetive bicepsa, akromioklavikularnog zgloba, vratne kičme, nerava ili više izvora istovremeno. Kada se utvrdi generator bola, lečenje može uključivati ciljane lekove, fizikalnu terapiju, smanjenje opterećenja, ultrazvučno vođene injekcije, RTG vođene procedure ili ređe operativno lečenje. Najvažnije je da terapija bude usmerena prema stvarnom izvoru bola u ramenu.
Kada se koriste injekcije ili ultrazvučno vođene procedure kod bola u ramenu?
Injekcije i ultrazvučno vođene procedure kod bola u ramenu koriste se kada je dovoljno jasno koja struktura izaziva bol i kada lekovi ili fizikalna terapija nisu dali dovoljan efekat. Lek se može ciljano aplicirati u burzu, oko tetive, u zglob ili u drugu bolnu strukturu, ali je važno da se procedura ne radi naslepo. Ultrazvučna ili RTG navigacija povećava preciznost jer omogućava da se lek primeni na tačno mesto. Takve procedure imaju najviše smisla kada istovremeno služe i dijagnostički i terapijski.
Da li bol u ramenu znači da je potrebna operacija ramena?
Ne. Većina pacijenata sa bolom u ramenu ne zahteva operaciju. Operativno lečenje se razmatra kada postoji jasno oštećenje koje odgovara simptomima, kada konzervativno i interventno lečenje nisu pomogli, ili kada postoji značajan funkcionalni problem kao što je velika ruptura tetiva, nestabilnost ili druga jasno definisana promena. Pre odluke o operaciji važno je proveriti da li je bol zaista iz ramena, da li nalaz na MR-u objašnjava simptome i da li su iscrpljene ciljane neoperativne mogućnosti.
Zašto bol u ramenu traje mesecima uprkos lekovima, fizikalnoj terapiji ili injekcijama?
Bol u ramenu može trajati mesecima uprkos terapiji kada nije precizno određeno šta ga održava. Kod nekih pacijenata glavni problem je u tetivi, burzi ili zglobu ramena, kod drugih bol dolazi iz vratne kičme ili nerva, a kod trećih postoji kombinacija više faktora. Fizikalna terapija može biti neuspešna ako se radi dok je bol prejak, ako vežbe dodatno iritiraju bolnu strukturu ili ako se leči pogrešan izvor bola. Injekcija može kratko pomoći, ali bez trajnog efekta ako nije data u tačnu strukturu ili ako postoji drugi generator bola. Zato je kod upornog bola u ramenu najvažnije ponovo analizirati izvor bola, provocirajuće pokrete i prethodni odgovor na terapiju.
Kada bol u ramenu zahteva pregled uživo ili hitnu procenu?
Bol u ramenu zahteva pregled uživo ili hitnu procenu ako je nastao posle ozbiljne povrede, pada ili iščašenja, ako postoji nemogućnost podizanja ruke, izražena slabost, otok, crvenilo, temperatura, deformitet, jak noćni bol, bol u grudima, gušenje ili sumnja na srčani problem. Hitna procena je potrebna i ako se uz bol u ramenu javljaju neurološki ispadi, slabost ruke ili naglo pogoršanje. Online konsultacija je korisna kod hroničnog i stabilnog bola u ramenu, ali ne zamenjuje hitan pregled kod akutnih ili opasnih simptoma.
Da li online video konsultacija može pomoći kod bola u ramenu?
Online video konsultacija može pomoći kod bola u ramenu kada je potrebno analizirati tačnu lokaciju bola, pokrete koji ga provociraju, širenje bola, ranije nalaze i terapije koje nisu dale rezultat. Tokom video razgovora pacijent može pokazati koji pokreti ramena izazivaju bol, gde se bol javlja i da li se širi prema vratu, lopatici, nadlaktici ili šaci. Video konsultacija ne zamenjuje svaki pregled uživo, ali može pomoći da se razjasni da li bol najverovatnije potiče iz ramena, vrata, nerva ili kombinacije više faktora i da se planira naredni korak u lečenju.