Bol nakon operacije lumbalne kičme – zašto bol traje ili se vraća

Autor: Dr sci. med. Željko Kojadinović, neurohirurg i specijalista za lečenje bola

Iskustvo: 30 godina kliničke prakse u neurohirurgiji i lečenju bola
Poslednja medicinska revizija: 04. avgust 2026.

Šta je hronični bol nakon lumbalne diskektomije ili mikrodiscektomije?

Hronični bol nakon lumbalne diskektomije, mikrodiscektomije ili endoskopske diskektomije podrazumeva bol u donjem delu leđa i/ili nozi koji traje, ponovo se javlja ili se pogoršava tri meseca ili duže nakon operacije. Objašnjenja o poreklu i lečenju bola izneta na ovoj strani se u većoj meri odnose i na bol zaostao ili nastao i posle drugih operacija na lumbalne, torakalne ili vratne kičme, uključujući operacije zbog stenoze, nestabilnosti, povrede, tumora ili drugih oboljenja. Ipak, svaka regija kičme, vrsta bolesti i hirurški zahvat imaju i specifične moguće uzroke postoperativnog bola.

Bol može imati nekoliko osnovnih obrazaca:

• prvobitni bol se nikada nije potpuno smanjio;
• bol se vratio nakon perioda poboljšanja;
• nakon operacije se pojavio nov tip bola.

Ovo ne obuhvata uobičajen bol u operativnoj rani i prolazne postoperativne tegobe tokom prvih nedelja oporavka.

Nazivi kao što su sindrom neuspešne hirurgije kičme, FBSS, postlaminektomijski sindrom ili bol nakon diskektomije predstavljaju široke opisne pojmove. Oni ne objašnjavaju pravi uzrok tegoba. Cilj dijagnostike je da se utvrdi konkretan generator bola. Bez toga obično nema izlečenja.

U literaturi se uzroci bola nakon lumbalne operacije najčešće dele na:

1. uzroke povezane sa operacijom i hirurškom tehnikom;
2. uzroke nezavisne od operacije;
3. kombinaciju hirurških i nehirurških faktora.

U različitim studijama trajni ili ponovni bol u leđima ili nozi nakon operacije lumbalne kičme navodi se kod približno 8–40% pacijenata. Velika razlika nastaje zbog različitih vrsta operacija, različitih populacija pacijenata i neujednačenih definicija trajnog postoperativnog bola.

Uzroci bola povezani sa operacijom lumbalne diskus hernije

Zaostali fragment diska i nepotpuna dekompresija živca

Ako se bol u nozi nakon operacije nije značajno smanjio ili se vratio odmah po zahvatu, moguće je da deo diska i dalje pritiska ili iritira koren živca.

Zaostali fragment diska može biti posledica nepotpunog uklanjanja prolapsa ili postojanja dodatnog fragmenta koji tokom operacije nije bio lako vidljiv. Pored zaostalog fragmenta, moguće je da dekompresija nije bila dovoljna zbog udružene stenoze lateralnog recesusa ili foramena (koštani izraštaji pršljena koji dodatno pritiskaju nerv).

Magnetna rezonanca sa gadolinijumskim kontrastom omogućava pouzdanije razlikovanje zaostalog ili ponovnog dela diska od postoperativnog ožiljka, naročito tokom prvih 6–18 meseci nakon zahvata.

Operacija pogrešnog nivoa

Operacija pogrešnog nivoa predstavlja redak, ali poznat razlog trajnog bola, jer disk ili stenoza koji su stvarno izazivali simptome nisu operisani.

Kod trajnih tegoba potrebno je ponovo analizirati:

• raspored bola i utrnulosti;
• slabost pojedinih mišićnih grupa;
• neurološki nalaz;
• nalaz magnetne rezonance;
• podatke iz operativnog izveštaja.

Pre svake nove operacije mora se pouzdano utvrditi koji nivo zaista odgovara simptomima.

Nelečeni udruženi uzroci bola posle operacije lumbalnog diska

Simptomi mogu trajati ako tokom prve operacije nisu rešeni svi klinički značajni nivoi ili svi procesi koji su vršili pritisak na nerv. Hirurg se nekada usmeri na dominantnu diskus herniju, dok se manja hernija drugog nivoa, lateralna stenoza ili foraminalno suženje procene kao manje značajni. Ako je i ta promena učestvovala u nastanku simptoma, deo tegoba može zaostati. Zbog toga je potrebno povezati neurološki pregled, raspored simptoma, MR nalaz i, kada je potrebno, EMNG. Time se smanjuje mogućnost takozvane pristrasnosti jednog nivoa, odnosno pripisivanja svih tegoba samo jednoj promeni na kičmi.

Epiduralna fibroza nakon lumbalne diskektomije

Epiduralna fibroza je postoperativno ožiljno tkivo koje se formira oko korena živca i duralne vreće nakon lumbalne diskektomije.

Ožiljak može:

• mehanički zatezati koren živca;
• ograničiti njegovo normalno pomeranje;
• izazvati lokalnu hemijsku iritaciju;
• smanjiti slobodan prostor oko živca;
• pojačati efekat neke kasnije, čak i manje diskus hernije ili koštane stenoze.

Postoperativni ožiljak se nalazi kod većine operisanih pacijenata i često je samo očekivana posledica zarastanja. Zbog toga njegovo prisustvo na MR snimku ne dokazuje da je upravo on uzrok bola.

Ožiljno tkivo obično ne stvara snažnu kompresiju korena i samo po sebi retko predstavlja dobru indikaciju za novu operaciju. Kada je udruženo sa ponovnom diskus hernijom, stenozom ili izraženim zatezanjem živca, može ipak značajno doprineti tegobama.

Nakon sazrevanja ožiljak je teško hirurški odstraniti. Ponovna operacija nosi povećan rizik od povrede duralne vreće, curenja likvora i novog stvaranja ožiljka. Da bi se razlikovao ožiljak od diskus hernije ili drugih promena magnetna rezonanca se, nakon operacije, najčešće radi uz intravenski kontrast. Ožiljno tkivo prima kontrast i postaje svetlije, dok materijal diska uglavnom ne pokazuje isto pojačanje signala (ostaje tamniji na snimku).

Slika prikazuje ožiljak zaostao nakon operacije diskus hernije u blizini korena nerva

Adhezivni arahnoiditis posle operacije lumbalnog diska

Adhezivni arahnoiditis je ređa, ali ozbiljnija komplikacija. Nastaje zbog zapaljenja i ožiljnih priraslica arahnoidalnih ovojnica nerava koji se nalaze unutar duralne vreće.

Priraslice mogu slepiti korenove nerava i izazvati:

• difuzan žareći ili električni bol;
• obostrane tegobe;
• poremećaj osećaja;
• slabost mišića;
• poremećaj funkcije mokraćne bešike ili creva u težim slučajevima.

Lečenje se uglavnom zasniva na kontroli neuropatskog bola i, kod pažljivo odabranih pacijenata, neuromodulaciji. Nova operacija najčešće ne može rešiti postojeće ožiljne promene i može izazvati dodatne priraslice.

Postoperativna segmentna nestabilnost pršljenova i preopterećenje fasetnih zglobova nakon diskektomije

Nakon operacije može doći do promene biomehanike operisanog segmenta. Uklanjanje dela koštanih i ligamentarnih struktura ponekad povećava opterećenje fasetnih zglobova ili omogućava prekomerno pomeranje između susednih pršljenova.

Nestabilnost i fasetni bol najčešće izazivaju:

• bol u donjem delu leđa;
• bol pri stajanju i hodu;
• pogoršanje pri opružanju kičme;
• bol pri okretanju ili promeni položaja;
• bol koji se širi prema zadnjici ili natkolenici, ali ne mora pratiti tipičan tok korena živca.

Dinamički rendgenski snimci u fleksiji i ekstenziji koriste se za procenu pomeranja između pršljenova. MR ponekad pokazuje nakupljanje tečnosti u fasetnim zglobovima, što može ukazivati na njihovu iritaciju i moguću nestabilnost.

Dijagnostičke blokade fasetnih zglobova ili njihovih nervnih grana mogu pomoći da se potvrdi da bol potiče upravo iz ovih struktura. Lečenje zavisi od težine promena i može obuhvatiti adekvatnu kombinaciju lekova, fizikalnu terapiju, blokade, radiofrekventnu denervaciju ili, kod jasno dokazane simptomatske nestabilnosti, hiruršku stabilizaciju.

Slika: Anatomija faseta koji predstavljaju zadnje zglobove izmedju 2 susedna pršljena

Postoperativni bakterijski i aseptični discitis posle operacije diskus hernije

Nakon lumbalne diskektomije može nastati zapaljenje operisanog međupršljenskog diska. Kod nekih pacijenata uzrok je bakterijska infekcija, dok kod drugih postoji sterilna, aseptična upalna reakcija povezana sa hirurškom traumom, degenerativnim promenama ili hemijskom iritacijom.

Bakterijski discitis se često javlja između druge i šeste nedelje nakon operacije. Tipični znaci su:

• dubok i stalan bol u leđima;
• izrazita ukočenost;
• pogoršanje pri pokretu;
• ponekad povišena temperatura;
• povećani CRP, sedimentacija i broj leukocita.

Rano postavljanje dijagnoze i ciljana antibiotska terapija važni su kako bi se sprečilo širenje infekcije na pršljenove i okolna tkiva.

Kod aseptičnog discitisa simptomi mogu biti slični, ali su laboratorijski nalazi najčešće uredni, a mikrobiološkim ispitivanjem se ne pronalaze bakterije. Magnetna rezonanca može pokazati edem diska i okolnih završnih ploča pršljenova.

Lečenje zavisi od uzroka i može uključiti mirovanje, antiinflamatornu terapiju, postepenu mobilizaciju, antibiotike ili, u težim slučajevima infekcije, hirurško čišćenje zahvaćenog tkiva.

Curenje likvora i pseudomeningocela nakon operacije lumbalnog diska

Tokom operacije može nastati oštećenje duralne vreće i curenje cerebrospinalne tečnosti, odnosno likvora. Ako se tečnost nakuplja u okolnim tkivima, formira se pseudomeningocela.

Ova komplikacija može izazvati:

• bol u leđima ili nozi;
• glavobolju koja se pojačava pri sedenju ili stajanju, a smanjuje u ležećem položaju;
• mučninu;
• otok ili meku kolekciju u predelu operativne rane;
• ređe uklještenje korena živca u otvoru duralne vreće.

Manja curenja ponekad se spontano zatvore uz mirovanje i druge konzervativne mere. Trajno curenje, velika pseudomeningocela, progresivni neurološki deficit ili uklještenje nervnog korena mogu zahtevati hirurško zatvaranje oštećenja.

Slika: Tokom operacije kičme došlo je do oštećenja omotača nerava kroz koga curi likvor i formira cistu.

Zatezanje korena živca i traumatski neurom posle operacije lumbalnog diska

Retko bol nakon operacije nastaje zbog direktnog oštećenja samog korena živca, a ne zbog pritiska diska ili stenoze. Ožiljno tkivo može biti čvrsto povezano sa živcem i ograničiti njegovo pomeranje. Na mestu hirurške traume ponekad se formira i traumatski neurom, odnosno neorganizovano bolno umnožavanje nervnih vlakana. Ova stanja mogu izazvati trajni neuropatski bol i kada na snimku nema jasne kompresije živca. Dijagnoza se razmatra tek kod dugotrajnog i dobro dokumentovanog bola nakon što su isključeni češći uzroci.

Kompleksni regionalni bolni sindrom posle diskektomije

Kompleksni regionalni bolni sindrom – CRPS – retko se može razviti nakon operacije kičme. Nervni sistem tada nesrazmerno reaguje na operativnu traumu.

Pored jakog bola, mogu se pojaviti:

• otok ekstremiteta;
• promena temperature kože;
• promena boje kože;
• pojačano znojenje;
• preosetljivost na dodir;
• smanjena pokretljivost;
• promene dlaka, noktiju i kože.

Rano prepoznavanje prema Budimpeštanskim kriterijumima i pravovremeno multimodalno lečenje mogu značajno uticati na ishod.

Bol iz mekih tkiva operativnog pristupa posle operacije lumbalnog diska

Bol nakon operacije može poticati i iz tkiva van kičmenog kanala koja su zahvaćena hirurškim pristupom. To uključuje kožu, potkožno tkivo, fasciju, paraspinalne mišiće i njihove pripoje.

U tim tkivima mogu nastati:

• povreda ili uklještenje sitnih kožnih nerava;
• lokalna upala;
• bolni ožiljak;
• hronični grč mišića;
• miofascijalne bolne tačke.

Bol je obično lokalizovan u predelu operativnog pristupa i pojačava se pri pokretima kičme ili pritisku na zahvaćena tkiva. Ove promene se najčešće ne vide na MR snimku, pa se dijagnoza uglavnom postavlja pregledom. Lečenje može obuhvatiti adekvatnu kombinaciju lekova, lokalne injekcije, ciljane minimalno invazivne procedure i fizikalnu terapiju.

Bol nakon operacije lumbalne spinalne stenoze

Trajni ili ponovni bol nakon operacije lumbalne spinalne stenoze (suženje kičmenog kanala zbog koštanih izraštaja) može imati više mehanizama. Mnogi od njih preklapaju se sa uzrocima bola nakon diskektomije.

Osnovni princip ostaje isti. Naime dijagnoza se ne postavlja samo na osnovu MR izveštaja, već povezivanjem:

• vremena pojave simptoma;
• rasporeda i karaktera bola;
• neurološkog nalaza;
• funkcionalnih smetnji;
• promena na snimcima.

Bol može trajati ako prvobitni pritisak na nerve nije potpuno uklonjen, ako foraminalna ili lateralna stenoza (suženje kanala kroz koga prolaze nervi kad izlaze iz kičme) nije adekvatno rešena ili ako je propušten drugi simptomatski nivo.

Koren živca koji je dugo bio pritisnut može ostati trajno oštećen i nakon tehnički uspešne dekompresije. Pacijent tada i dalje može imati bol u nozi, utrnulost, slabost ili ograničenje hoda.

Bol se može vratiti nakon početnog poboljšanja zbog:

• ponovne stenoze;
• napredovanja degenerativnih promena;
• bolesti susednog segmenta;
• postoperativne nestabilnosti;
• preopterećenja fasetnih zglobova;
• bola iz sakroilijačnog zgloba.

Kod nekih pacijenata operacija uspešno oslobodi nerve, ali ostane drugi generator bola, kao što su fasetni zglobovi, sakroilijačni zglob, mišići, ligamenti ili centralna senzitivizacija.

Lumbalna stenoza je često deo višesegmentne degenerativne bolesti, pa se postoperativni bol ne sme automatski pripisati samo ranije operisanom nivou.

Pre razmatranja ponovne operacije treba utvrditi da li postoji:

• zaostala ili ponovna kompresija nerva;
• mehanička nestabilnost;
• bol iz zglobova;
• neuropatsko oštećenje živca;
• generator bola koji ne zahteva operaciju.

Kada snimci nisu jasni, dodatne informacije mogu dati ciljane dijagnostičke blokade, dinamički rendgenski snimci, EMNG ili drugi funkcionalni testovi.

Uzroci bola koji nisu neposredna posledica operacije diskus hernije

Ponovna diskus hernija na istom ili susednom nivou

Prava ponovna diskus hernija može nastati na ranije operisanom nivou nakon perioda bez bola. Nova hernija može se pojaviti i na susednom nivou.

U različitim studijama učestalost ponovne hernijacije kreće se približno između 5% i 18%, u zavisnosti od vrste operacije, populacije pacijenata i načina definisanja recidiva.

Posle operacije se uklanja deo diska koji pritiska nerv, ali se ne uklanjaju sve degenerativne promene u operisanom segmentu. Zbog toga i nakon uspešne operacije na MR snimku mogu ostati:

• ispupčenje diska;
• smanjena visina diska;
• spondilotične promene;
• suženje foramena;
• degeneracija fasetnih zglobova.

Kada se bol kasnije vrati, MR izveštaj može ponovo opisivati diskus herniju ili degenerativne promene. To ne znači automatski da je prva operacija bila nepotpuna ili neuspešna. Klinički značaj nalaza može se odrediti tek povezivanjem snimka sa simptomima i neurološkim nalazom.

Degeneracija susednog segmenta posle operacije slabinskog diska

Degeneracija susednog segmenta označava razvoj promena na nivou neposredno iznad ili ispod ranije operisanog segmenta. Nakon fuzije, a u manjoj meri i nakon drugih operacija, preostali pokretni segmenti mogu preuzeti veće mehaničko opterećenje. To može ubrzati degeneraciju diskova i zglobova.

Promene susednog segmenta mogu se manifestovati kao:

• nova diskus hernija;
• spondiloza;
• spinalna ili foraminalna stenoza;
• segmentna nestabilnost;
• bol u leđima ili nozi.

Prisustvo degeneracije na snimku ne znači nužno da ona izaziva simptome. Potrebno je dokazati podudarnost kliničkog nalaza i anatomskih promena.

Bol iz sakroilijačnog zgloba posle operacije diska

Sakroilijačni zglobovi (levi i desni) povezuju kičmu sa karlicom. Nakon lumbalne fuzije jedan ili oba zgloba mogu preuzeti veće mehaničko opterećenje i postati važan generator bola u donjem delu leđa i zadnjici.

Bol se najčešće oseća:

• sa jedne strane neposredno ispod slabinskog dela kičme;
• u predelu zadnjice;
• pri ustajanju iz sedećeg položaja;
• pri dužem stajanju ili hodu;
• pri okretanju u krevetu;
• pri oslanjanju na jednu nogu.

Standardni MR snimak često ne pokazuje jasan uzrok, jer bol može poticati iz ligamenata i zglobne kapsule, koji se ne prikazuju pouzdano. Dijagnostička blokada sakroilijačnog zgloba ili okolnih struktura može potvrditi da upravo ovaj zglob predstavlja dominantni generator bola. Bol sakroilijačnog zgloba postoji kod 16-33% pacijenta posle operacije diskus hernije bilo da su izazvani njome ili nezavisni od nje.

Trajna radikulopatija zbog ranijeg oštećenja korena živca posle operacije lumbalnog diska

Ako je koren živca dugo bio pritisnut pre operacije, deo bola, utrnulosti ili slabosti može trajati i nakon uspešnog uklanjanja kompresije.

Oporavak nerva zavisi od:

• trajanja pritiska;
• težine oštećenja;
• životne dobi;
• metaboličkih bolesti;
• brzine postavljanja dijagnoze i izvođenja operacije.

Funkcionalni oporavak prati se tokom 6–12 meseci, a lečenje najčešće obuhvata rehabilitaciju i ciljanu terapiju neuropatskog bola. Zaostali simptomi ne znače automatski da je nerv i dalje pritisnut ili da je potrebna nova operacija.

Centralna senzitivizacija i izmenjena obrada bola

Nakon dugotrajnog bola može doći do promena u načinu na koji mozak i kičmena moždina obrađuju bolne signale. Nervni sistem postaje preosetljiv i nastavlja da pojačano registruje bol čak i nakon smanjenja prvobitne iritacije.

Mogu se javiti:

• bol nesrazmeran nalazu;
• širenje bolnog područja;
• preosetljivost na dodir;
• bol pri pokretima koji ranije nisu izazivali tegobe;
• promenljiv intenzitet simptoma;
• izraženo pogoršanje tokom nespavanja, stresa ili fizičkog iscrpljenja.

Lečenje zahteva kombinaciju edukacije, postepenog povećavanja aktivnosti, ciljane terapije neuropatskog bola i, kada je potrebno, psihološke podrške. Ipak, centralna senzitivizacija ne sme postati objašnjenje kojim se prekida potraga za stvarnim anatomskim generatorom bola.

Drugi uzroci bola u donjem delu leđa i išijasa posle operacije diskus hernije

U velikom broju slučajeva trajni bol u leđima nakon diskektomije nije direktno izazvan ranijom diskus hernijom niti operacijom. Dodatni generator bola često je postojao i pre zahvata, ali je bio prikriven izraženijim bolom u nozi.

Mogući uzroci uključuju:

• fasetni sindrom;
• sakroilijačni bol;
• miofascijalni bol;
• zapaljenje ligamenata i njihovih pripoja;
• bol iz kuka;
• sindrom piriformnog mišića;
• uklještenje perifernih nerava;
• druge ekstraspinalne uzroke simptoma sličnih išijasu.

U takvim slučajevima MR može izgledati uredno ili može pokazati promenu na disku koja nije stvarni uzrok bola.

Ponekad operacija ne smanji simptome zato što diskus hernija nije bila glavni generator bola. Najbolje je ove dodatne uzroke prepoznati pre operacije, jer se njihovim lečenjem operacija nekada može izbeći ili se mogu istovremeno lečiti oba procesa. Ako nisu prepoznati ranije, potrebno ih je dijagnostikovati i lečiti nakon operacije.

Prateće bolesti i faktori koji mogu pojačavati bol posle operacije lumbalne diskus hernije

Pušenje, gojaznost, fizička neaktivnost, depresija, osteoporoza, fibromialgija i druge hronične bolesti mogu doprineti nastanku ili održavanju bola.

Ipak, ovi faktori obično ne predstavljaju jedini i neposredni generator bola. Oni češće:

• ubrzavaju degeneraciju;
• povećavaju opterećenje zglobova i ligamenata;
• pojačavaju nervnu osetljivost;
• usporavaju regeneraciju;
• smanjuju odgovor na lečenje.

Problem nastaje kada se, zbog nemogućnosti da se pronađe generator bola, simptomi pripišu samo godinama, telesnoj težini, psihološkim faktorima, držanju tela ili opštim degenerativnim promenama.

Ovi faktori treba da se leče, ali istovremeno treba nastaviti potragu za konkretnom strukturom koja stvara bol.

Dodatni faktori koji održavaju bol posle operacije lumbalnog diska

Kod pacijenata sa trajnim bolom nakon operacije lečenje ne treba usmeriti samo na glavni anatomski generator. Potrebno je prepoznati i faktore koji održavaju bol, povećavaju osetljivost ili usporavaju oporavak.

Mehaničko opterećenje i svakodnevne navike

Dugotrajno sedenje, nepravilno držanje, ponavljano saginjanje, podizanje tereta i asimetrično opterećenje mogu nastaviti da iritiraju već osetljive strukture. Razlika u dužini nogu, nagib karlice i degenerativne promene kuka, kolena ili stopala mogu promeniti raspodelu opterećenja i doprineti trajnom bolu.

Smanjena fizička aktivnost i gubitak kondicije

Dugotrajan bol dovodi do smanjenja snage, izdržljivosti i stabilnosti trupa. To povećava opterećenje pasivnih struktura kičme i otežava oporavak.

Metabolički i inflamatorni faktori

Gojaznost, insulinska rezistencija, hronična upala i ishrana bogata šećerima i industrijski prerađenom hranom mogu povećati osetljivost na bol i usporiti regeneraciju.

Nedostaci vitamina i minerala

Niske vrednosti vitamina D, vitamina B12, magnezijuma ili gvožđa mogu doprineti poremećaju funkcije nerava, zamoru i sporijem oporavku. I nedostatak i prekomeran unos vitamina B6 mogu biti povezani sa pečenjem, trnjenjem i preosetljivošću nerava.

Poremećaj sna

Loš san povećava doživljaj bola, smanjuje sposobnost regeneracije i stvara začarani krug između bola, umora i nesanice.

Stres i povećana napetost mišića

Stres obično nije osnovni uzrok bola, ali povećava mišićnu napetost i reaktivnost nervnog sistema, pa može značajno pojačavati tegobe.

Lekovi i posledice dugotrajnog lečenja

Pojedini lekovi i obrasci terapije mogu doprineti trajnim simptomima ili promenjenoj obradi bola.

Na primer:

• statini kod nekih pacijenata mogu izazvati bolove u mišićima;
• dugotrajna upotreba opioida može povećati osetljivost na bol;
• učestala primena kortikosteroida može uticati na tkiva i metabolizam;
• istovremena upotreba većeg broja lekova može menjati doživljaj simptoma, a da ne utiče na pravi uzrok bola.

Druge bolesti

Dijabetes, bolesti štitaste žlezde, autoimune bolesti, fibromialgija, osteoporoza i hronične inflamatorne bolesti mogu povećati osetljivost na bol i smanjiti odgovor na standardno lečenje.

Sve ove faktore treba prepoznati i korigovati, ali oni ne smeju zameniti osnovni zadatak: utvrđivanje i lečenje dominantnog anatomskog generatora bola.

Dijagnostika bola nakon operacije lumbalne kičme

Pre planiranja terapije potrebno je sprovesti dovoljno široku dijagnostiku kako bi se utvrdio pravi uzrok bola.

Lekar mora poznavati ne samo uobičajene uzroke bola u donjem delu leđa i nozi, već i specifične komplikacije i promene povezane sa ranijom operacijom.

Razgovor sa pacijentom i klinička procena

Najvažniji deo procene predstavlja detaljan razgovor o:

• simptomima pre operacije;
• neposrednom efektu operacije;
• postojanju perioda bez bola;
• trenutku kada se bol vratio;
• promeni rasporeda i karaktera bola;
• utrnulosti i slabosti;
• zavisnosti simptoma od položaja i aktivnosti;
• prethodnim terapijama i njihovom efektu.

Potrebno je razlikovati stare od novih neuroloških ispada. Procena obuhvata promene osećaja u pojedinim dermatomima, slabost mišića, smanjenje refleksa i napredovanje neurološkog oštećenja.

Posebno se proveravaju hitni znaci, kao što su poremećaj mokrenja i stolice, utrnulost sedalnog područja, progresivna slabost nogu ili simptomi sindroma kaude ekvine.

Strategija snimanja i dodatne dijagnostike posle operacije lumbalnog diska

Magnetna rezonanca sa kontrastom posle operacije lumbalnog diska

MR sa gadolinijumskim kontrastom predstavlja standardnu metodu za razlikovanje postoperativnog ožiljka od zaostalog ili ponovnog dela diska. Koren živca ponekad može ostati pritisnut i kada izveštaj radiologa navodi samo „postoperativne promene“. Zbog toga se moraju zajedno analizirati originalni snimci, simptomi i neurološki nalaz.

Slika: MR snimak kičme nakon operacije diskus hernije. Gore je snimak bez kontrasta, a dole nakon aplikacije kontrasta na kome se razlikuje ožiljak (svetlo se prebojava) i ostatak diskus hernije koji je tamniji na snimku.

Dinamički rendgenski snimci

Snimci u maksimalnom pregibanju i opružanju koriste se kada postoji sumnja na segmentnu nestabilnost.

Kompjuterizovana tomografija i CT mijelografija posle diskektomije

CT i CT mijelografija koriste se kada metalni implantati značajno narušavaju kvalitet MR snimka ili kada je potrebna detaljnija procena koštanih struktura i prostora oko nerva.

Ispitivanje infekcije posle operacije lumbalnog diska

Kod pogoršanja bola između druge i šeste nedelje nakon operacije treba razmotriti postoperativnu infekciju, naročito ako su povećani CRP, sedimentacija ili broj leukocita.

EMNG posle operacije lumbalnog diska

Elektromioneurografija može pomoći u proceni:

• stepena oštećenja korena živca;
• hroničnosti promena;
• postojanja aktivnog gubitka nervnih vlakana;
• razlikovanja radikulopatije od periferne neuropatije.

Nalaz se uvek tumači zajedno sa simptomima, pregledom i snimcima.

Ciljane dijagnostičke blokade posle operacije lumbalnog diska

Selektivne blokade korena živca, medijalnih grana fasetnih zglobova i sakroilijačnog zgloba imaju važnu dijagnostičku ulogu.

Lečenje bola nakon lumbalne diskektomije

Najvažniji korak u lečenju je utvrđivanje pravog generatora bola, bez obzira na to da li je direktno povezan sa prethodnom operacijom ili predstavlja nezavisni spinalni ili extraspinalni proces.

Lečenje uzroka povezanih sa operacijom diskus hernije

Zaostali fragment diska ili propušteni nivo

Kada postoji jasno podudaranje simptoma, neurološkog nalaza i snimka, ponovna mikrodiscektomija ili dekompresija može ukloniti pritisak na nerv.

Hronična upala korena živca

I nakon uspešnog uklanjanja diska koren može ostati iritiran zbog postoperativnog otoka ili hemijske upale.

Lečenje može obuhvatiti:

• kratkotrajnu antiinflamatornu terapiju;
• lekove za neuropatski bol;
• ciljanu epiduralnu primenu kortikosteroida;
• rehabilitaciju prilagođenu stanju živca.

Bol povezan sa epiduralnom fibrozom

Ožiljno tkivo je često prisutno i najčešće nije štetno samo po sebi. Problem može nastati kada ožiljak zateže koren živca ili kada zajedno sa manjom ponovnom hernijacijom zauzima ograničen prostor oko nerva. Moguće metode uključuju perkutanu ili hiruršku adheziolizu, ali uspešnost odstranjivanja ožiljka je ograničena. Pre procedure potrebno je pacijentu objasniti realna očekivanja i rizik ponovnog stvaranja ožiljka.

Nestabilnost i fasetno preopterećenje

Lečenje zavisi od težine simptoma i stepena nestabilnosti. Može uključiti:

• ciljanu rehabilitaciju;
• fasetne blokade;
• radiofrekventnu denervaciju;
• hiruršku stabilizaciju kod jasno dokazane simptomatske nestabilnosti.

Discitis

Kod bakterijske infekcije potrebna je ciljana antibiotska terapija prema mikrobiološkom nalazu. U težim slučajevima može biti potrebno hirurško uklanjanje inficiranog tkiva i stabilizacija.

Curenje likvora i pseudomeningocela

Početno lečenje može obuhvatiti mirovanje i procedure kojima se podstiče zatvaranje mesta curenja. Trajno curenje, progresivni neurološki deficit ili uklještenje korena živca zahtevaju hiruršku rekonstrukciju duralne vreće.

Lečenje uzroka nezavisnih od prve operacije diskus hernije

Ponovna diskus hernija

Kod prave ponovne hernijacije koja odgovara simptomima, reviziona mikrodiscektomija može dati dobar rezultat kod pažljivo odabranih pacijenata.

Fasetni i sakroilijačni bol

Bol iz fasetnih ili sakroilijačnih zglobova može postati dominantan nakon lumbalne operacije.

Početno lečenje obično obuhvata:

• antiinflamatornu terapiju;
• prilagođenu rehabilitaciju;
• korekciju posture;
• prilagođavanje sedenja i dnevnih opterećenja;
• ciljane dijagnostičke i terapijske blokade.

Radiofrekventna denervacija fasetnih zglobova ili hirurško lečenje sakroilijačnog zgloba razmatraju se samo kod dugotrajnih i dobro dokumentovanih slučajeva, nakon potvrde dijagnostičkom blokadom.

Neuropatski i centralno pojačan bol

Kada bol potiče iz oštećenog nervnog sistema, lečenje može uključiti:

• lekove za neuropatski bol;
• postepenu i ciljanu rehabilitaciju;
• edukaciju;
• korekciju sna;
• psihološku podršku kada je potrebna.

Slika: Intervencija u lečenju bola u kičmi nakon operacije diskus hernije.

Neuromodulacija – SCS i DRG stimulacija kod bola nakon operacije lumbalnog diska

Kod pojedinih pacijenata bol traje uprkos različitim oblicima lečenja, a ne postoji uzrok koji se može korigovati novom operacijom.

Tada se kao poslednja mogućnost može razmatrati neuromodulacija:

• stimulacija kičmene moždine – SCS;
• stimulacija gangliona zadnjeg korena – DRG.

Uređaji stvaraju blage električne impulse koji menjaju prenos bolnih signala u nervnom sistemu.

Neuromodulacija se najčešće razmatra kada postoji:

• trajni neuropatski bol u nozi nakon operacije;
• jasan radikularni ili dermatomni raspored bola;
• bol u nozi izraženiji od bola u leđima;
• odsustvo hirurški rešive promene na MR ili CT snimku;
• neuspeh adekvatne konzervativne terapije, ciljanih blokada i lekova;
• prihvatljiv psihološki nalaz i realna očekivanja;
• uspešan probni period stimulacije.

DRG stimulacija može imati prednost kod jasno lokalizovanog bola u određenom dermatomu, na primer L5 ili S1, kao i kod nekih oblika CRPS-a i fokalnog postoperativnog neuropatskog bola. SCS se češće koristi kod difuznijeg neuropatskog bola u nozi nakon operacije kičme. Pre trajne ugradnje uvek se sprovodi probna stimulacija. Značajnim odgovorom se obično smatra smanjenje bola od najmanje 50% i/ili jasno funkcionalno poboljšanje. Neuromodulacija nije univerzalno rešenje. Indikacija se postavlja veoma pažljivo, nakon završene dijagnostike i iscrpljivanja standardnih terapijskih mogućnosti.

Slika: Stimulacija kičmene moždine u lečenju bola nakon operacije diskus hernije

Opšti tretmani često nisu dovoljni bez precizne dijagnoze

Standardna fizikalna terapija, opšti programi vežbi, manuelna terapija, masaža, smanjenje telesne težine, suplementi i alternativne metode mogu privremeno smanjiti tegobe.

Ipak, njihov efekat često ostaje ograničen ako pravi postoperativni generator bola nije prepoznat.

Ista vežba može pomoći jednom uzroku, a pogoršati drugi. Na primer, program koji odgovara mišićnoj slabosti možda neće odgovarati aktivnoj radikulopatiji, nestabilnosti, fasetnom bolu ili problemu sakroilijačnog zgloba.

Fizikalna terapija je najkorisnija kada je usmerena prema konkretnoj strukturi koja izaziva bol.

Promene raspoloženja, smanjena kondicija i povećanje telesne težine često nastaju kao posledica dugotrajnog bola. One mogu pogoršavati stanje, ali retko predstavljaju jedino objašnjenje trajnog postoperativnog bola.

Ključ ostaje precizno utvrđivanje anatomskog i funkcionalnog generatora bola.

Tok oporavka i prognoza posle operacije lumbalnog diska

Trajanje oporavka nakon lečenja zavisi od toga da li je pravi generator bola pravilno utvrđen i kakva je priroda oštećenja.

Neki pacijenti godinama imaju bol zbog procesa koji nije nužno težak, ali nikada nije bio pravilno dijagnostikovan i lečen.

Kada se generator bola precizno utvrdi:

• pojedina stanja mogu se brzo smiriti nakon upotrebe adekvatne kombinacije lekova, podešavane tokom 6-8 nedelja, ciljane blokade ili uklanjanja jasne mehaničke kompresije;
• složeniji i dugotrajniji procesi zahtevaju duže lečenje;
• oporavak često nije linearan i može imati periode poboljšanja i prolaznog pogoršanja;
• kod trajnog oštećenja živca cilj može biti smanjenje bola na podnošljiv nivo i poboljšanje funkcije, a ne potpuno uklanjanje svih simptoma.

Prognoza zato ne zavisi samo od toga što je pacijent ranije operisan, već od konkretnog uzroka sadašnjih tegoba, trajanja oštećenja živca i mogućnosti ciljanog lečenja.

Kontakt za konsultaciju

Pošaljite kratak opis problema putem e-maila, WhatsApp-a ili Vibera, pa ćemo Vam javiti da li se može pomoći video konsultacijom.

Konsultacija se zakazuje unapred. Pozivi nisu aktivni bez prethodnog dogovora.

zkoja@yahoo.com

+381628534555

Kontaktirajte putem Vibera Kontaktirajte putem WhatsApp-a

Više o ovoj temi na engleskom možete pročitti na sledećoj strani.