Meningeom mozga – simptomi, praćenje, operacija, zračenje i prognoza

Autor: Dr sci. med. Željko Kojadinović, neurohirurg

Medicinski sadržaj ažuriran: oktobar 2026

Većini čitalaca najviše će koristiti ovaj kratki sažetak. Detaljnija objašnjenja nalaze se u odeljcima o praćenju, operaciji, zračenju i prognozi, kao i u čestim pitanjima na kraju stranice.

Šta je meningeom?

Meningeom je tumor koji nastaje iz moždanih ovojnica – meningi – koje okružuju i štite mozak i kičmenu moždinu. Meningeom nastaje iz arahnoidalnih kap-ćelija (arachnoid cap cells) moždanih ovojnica i obično je pričvršćen za tvrdu moždanu ovojnicu – dura mater. Veliki deo krvnog snabdevanja dobija iz meningealnih krvnih sudova.

Za razliku od tumora koji nastaju unutar samog moždanog tkiva, meningeom najčešće raste kao relativno jasno ograničena masa koja potiskuje mozak umesto da ga infiltrira (prožima). Zbog toga se kod povoljno smeštenih tumora često može hirurški odvojiti od okolnog mozga. Ipak, kod pojedinih tumora granica može biti složena zbog invazije dure, kosti, venskih sinusa ili neposrednog odnosa prema važnim krvnim sudovima i kranijalnim nervima.

Meningeomi su najčešći primarni intrakranijalni tumori kod odraslih i čine približno trećinu ili više svih primarnih tumora centralnog nervnog sistema. Mali incidentalni meningeomi nisu retkost, a veliki broj njih tokom života nikada ne izazove simptome niti zahteva aktivno lečenje.

Slika: Meningeom koji raste sa omotača mozga i vrši pritisak na okolne delove mozga, bez njihovog prožimanja (infiltracije)

WHO klasifikacija meningeoma – gradus 1, 2 i 3

Savremena klasifikacija meningeoma ne zasniva se samo na tome kako tumor izgleda pod mikroskopom. Uz histološke karakteristike, sve veću ulogu imaju molekularne promene koje mogu direktno uticati na WHO gradus (stepen malignosti) i prognozu.

WHO gradus 1 – benigni meningeom

WHO gradus 1 predstavlja veliku većinu meningeoma. Ovi tumori uglavnom rastu sporo i, kada se mogu potpuno i bezbedno odstraniti, često imaju veoma dobru dugoročnu prognozu.

Posle potpunog odstranjenja meningeoma gradusa 1 najčešće je dovoljno dugoročno MRI praćenje. Ako ostane mali rezidualni tumor, odluka između praćenja i zračenja zavisi od njegove lokalizacije, veličine i eventualnog budućeg rasta.

WHO gradus 2 – atipični meningeom

Gradus 2 čini manjinu meningeoma, ali se u savremenim hirurškim serijama nalazi češće nego ranije, približno kod 15–20% operisanih tumora, uz varijacije između različitih serija i klasifikacionih kriterijuma. Ovi tumori imaju veću proliferativnu aktivnost i veću verovatnoću recidiva. Invazija moždanog tkiva sama po sebi predstavlja kriterijum za WHO gradusa 2, čak i kada neke druge histološke karakteristike nisu izrazito agresivne. Posle nepotpunog odstranjenja WHO gradusa 2 radioterapija se često preporučuje. Posle potpune resekcije odluka između pažljivog MRI praćenja i postoperativnog zračenja zavisi od individualnog rizika recidiva.

WHO gradus 3 – maligni meningeom

WHO gradus 3 je redak, približno 1–3% meningeoma u hirurškim serijama, ali se ponaša znatno agresivnije i ima visoku sklonost recidivu. Važna novina savremene WHO CNS klasifikacije jeste da meningeom koji ima TERT promoter mutaciju i/ili homozigotnu deleciju CDKN2A/B pripada WHO gradusu 3 bez obzira na to da li njegov klasični histološki izgled deluje izrazito anaplastično. Kod gradusa 3 lečenje najčešće podrazumeva maksimalno bezbednu operaciju praćenu radioterapijom i veoma pažljivim dugoročnim praćenjem.

Kako nastaje meningeom?

Kod većine pacijenata meningeom ne nastaje zbog jedne jedine genetske greške. Tumor se razvija kada se tokom vremena u jednoj ćeliji nagomila više genetskih i molekularnih promena koje poremete normalnu kontrolu njenog rasta, deobe i preživljavanja. Većina tih promena nastaje tokom života samo u tumorskim ćelijama i zato se ne nasleđuje.

U normalnoj ćeliji postoje dve velike grupe gena koje imaju suprotne uloge u kontroli rasta. Tumor-supresorni geni deluju kao kočnice – ograničavaju ćelijsku deobu, učestvuju u kontroli oštećenja DNK i sprečavaju nekontrolisan rast. Kada takav gen izgubi funkciju, jedna od prirodnih zaštita ćelije nestaje. Sa druge strane, protoonkogeni učestvuju u normalnim signalima za rast i razmnožavanje ćelije. Kada se aktiviraju određenim mutacijama, mogu postati onkogeni i trajno slati signale koji podstiču proliferaciju.

Kod meningeoma je identifikovano više konkretnih genetskih promena koje učestvuju u ovim procesima. NF2 gen na hromozomu 22 jedan je od najvažnijih tumor-supresornih gena kod meningeoma. On kodira protein merlin, koji učestvuje u kontroli ćelijskog rasta. Kada NF2 izgubi funkciju, ćelija gubi deo normalne kontrole proliferacije i dobija veću sposobnost nekontrolisanog rasta.

Kod meningeoma koji nemaju NF2 promenu često se nalaze druge tzv. driverske mutacije. Aktivirajuće promene u genima AKT1, SMO i PIK3CA mogu pojačati signalne puteve koji podstiču rast i preživljavanje ćelija. Promene gena TRAF7, KLF4 i POLR2A takođe predstavljaju poznate molekularne pokretače određenih podtipova meningeoma.

Kako tumor napreduje, mogu se nagomilavati dodatne molekularne promene koje mu daju sve veću sposobnost rasta i recidiva. Kod agresivnijih meningeoma posebno su važne TERT promoter mutacija i homozigotna delecija CDKN2A/B. Ove promene imaju toliki prognostički značaj da prema savremenoj WHO klasifikaciji TERT promoter mutacija i/ili homozigotna delecija CDKN2A/B mogu same svrstati meningeom u CNS WHO gradusa 3, čak i kada njegov klasični histološki izgled nije izrazito anaplastičan.

Zato se meningeom ne može objasniti jednim „pokvarenim genom“. Najčešće je potreban niz promena koje postepeno uklanjaju kočnice ćelijskog rasta ili uključuju signalne puteve koji podstiču proliferaciju, a kombinacija tih promena delimično određuje gde će se tumor pojaviti, kako će izgledati i koliko će se agresivno ponašati.

Da li je meningeom nasledan?

U velikoj većini slučajeva nije. Većina genetskih promena postoji samo u tumorskim ćelijama i nastala je tokom života. Najpoznatiji nasledni sindrom povezan sa meningeomima jeste neurofibromatoza tip 2 (NF2). Pacijenti sa NF2 mogu imati više meningeoma, često zajedno sa drugim tumorima nervnog sistema. Višestruki meningeomi mogu se, međutim, javiti i kod osoba koje nemaju nasledni sindrom. Zbog toga samo postojanje dva ili više meningeoma ne dokazuje automatski naslednu bolest.

Hormoni, progestini i rizik nastanka meningeoma

Meningeomi se javljaju približno dva do tri puta češće kod žena nego kod muškaraca, što već dugo ukazuje na moguću ulogu polnih hormona. Mnogi meningeomi imaju progesteronske receptore, ali odnos između prirodnih hormona, trudnoće, hormonske terapije i rasta meningeoma nije jednostavan.

Posebno je važna povezanost sa određenim progestinskim lekovima, koji se koriste u različitim ginekološkim i hormonskim stanjima. U zavisnosti od preparata i doze mogu se propisivati za hormonsku kontracepciju, poremećaje menstrualnog ciklusa, amenoreju, hormonsku terapiju, akne, pojačanu maljavost i druga stanja povezana sa androgenima. Ciproteron-acetat se u višim dozama koristi i kao antiandrogen, uključujući određene slučajeve teškog hirzutizma, androgenetske alopecije i akni, a kod muškaraca i u terapiji karcinoma prostate. Dugotrajna i kumulativno velika izloženost nekim progestinima, naročito ciproteron-acetatu, nomegestrol-acetatu i hlormadinon-acetatu, povezana je sa povećanim rizikom nastanka meningeoma. Rizik je izraženiji pri višim dozama i dugotrajnoj upotrebi. Evropska agencija za lekove preporučuje da se ovi lekovi kod pacijenata sa postojećim ili ranije lečenim meningeomom ne koriste, a ako se meningeom otkrije tokom terapije, odgovarajući progestinski lek treba prekinuti.

Nakon prestanka izloženosti progestinu rizik se može smanjiti, a kod pojedinih hormonski povezanih meningeoma opisana je i stabilizacija ili smanjenje tumora nakon prekida terapije. Zbog toga je kod pacijentkinje sa novootkrivenim meningeomom korisno proveriti sadašnju i raniju upotrebu hormonskih lekova, uključujući dugotrajne progestinske preparate.

Ostali faktori rizika za nastanak meningeoma

Pored hormonskih faktora i retkih naslednih sindroma, poznato je još nekoliko faktora koji mogu povećati verovatnoću razvoja meningeoma. Njihov mogući efekat ostvaruje se neposredno ili posredno preko nastanka, akumulacije ili selekcije genetskih i molekularnih promena u ćelijama moždanih ovojnica, uključujući promene tumor-supresornih gena i signalnih puteva koji podstiču ćelijski rast, opisane u prethodnoj sekciji. Kod većine pacijenata ipak nije moguće utvrditi jedan konkretan uzrok niti tačno odrediti koji je faktor doveo do pojedinih mutacija u tumoru.

Jonizujuće zračenje

Najbolje potvrđen spoljašnji faktor rizika jeste ranija izloženost jonizujućem zračenju, naročito terapijsko zračenje glave u detinjstvu ili mlađem životnom dobu. Meningeom povezan sa zračenjem može se razviti tek nakon dugog latentnog perioda, često mnogo godina ili decenija nakon prvobitne terapije. Takvi meningeomi mogu biti multipli i ponekad pokazuju agresivnije biološko ponašanje od sporadičnih tumora. Rizik zavisi od primljene doze, uzrasta u vreme izlaganja i vremena proteklog nakon zračenja.

Starost pacijenta

Učestalost meningeoma raste sa godinama. Ovi tumori su najčešći kod sredovečnih i starijih odraslih osoba, dok su kod dece relativno retki. Deo porasta učestalosti u starijem dobu verovatno je povezan i sa češćim korišćenjem MRI i CT pregleda, zbog čega se danas otkriva veliki broj malih, slučajno pronađenih meningeoma koji ranije možda nikada ne bi bili dijagnostikovani.

Porodična anamneza

Osobe koje imaju bliskog srodnika sa meningeomom mogu imati nešto veći rizik, čak i kada nema poznatog naslednog sindroma. Ipak, takva porodična pojava je retka i većina pacijenata sa meningeomom nema porodičnu istoriju ove bolesti. Ako se u istoj porodici javlja više meningeoma ili drugih tumora nervnog sistema, naročito kod mlađih osoba, može postojati razlog za razmatranje genetske procene.

Trauma glave

Moguća povezanost između ranije povrede glave i razvoja meningeoma razmatra se već dugo, delom zato što su opisani pojedinačni tumori nastali na mestu prethodne povrede ili ožiljka. Međutim, savremene epidemiološke studije nisu potvrdile jasan uzročno-posledični odnos između traume glave i meningeoma. Zbog toga se prethodna povreda glave danas ne smatra pouzdano dokazanim faktorom rizika.

Hemikalije, pesticidi i profesionalne ekspozicije

Ispitivana je moguća povezanost meningeoma sa različitim hemikalijama, pesticidima, herbicidima, metalima i profesionalnim ekspozicijama. Pojedina istraživanja su nalazila veći rizik u određenim profesionalnim grupama, ali rezultati nisu dovoljno konzistentni da bi se izdvojila jedna konkretna hemikalija kao potvrđeni uzrok. Za sada se zato nijedna uobičajena hemijska ili profesionalna ekspozicija ne smatra jasno dokazanim faktorom rizika za meningeom.

Infekcije

Za razliku od nekih drugih tumora, kod meningeoma nije utvrđena jasna povezanost sa virusnim, bakterijskim ili drugim infekcijama. Istraživani su različiti inflamatorni i imunološki mehanizmi, ali nema dovoljno dokaza da bi se određena infekcija mogla smatrati uzrokom ili značajnim faktorom rizika za nastanak meningeoma.

Mobilni telefoni i radiofrekventno zračenje

Moguća povezanost dugotrajne upotrebe mobilnih telefona sa tumorima mozga proučavana je u brojnim epidemiološkim istraživanjima. Dosadašnji podaci nisu pokazali pouzdano povećanje rizika od meningeoma kod korisnika mobilnih telefona. Važno je razlikovati radiofrekventno elektromagnetno zračenje mobilnih telefona od jonizujućeg zračenja. Mobilni telefoni ne emituju jonizujuće zračenje kakvo se koristi u radioterapiji ili rendgenskim pregledima, a upravo je ranija izloženost jonizujućem zračenju jedan od jasno potvrđenih faktora rizika za razvoj meningeoma.

Zaključak o faktorima rizika

U praktičnom smislu, među najbolje potvrđenim faktorima rizika za meningeom nalaze se ranija izloženost jonizujućem zračenju, starije životno doba, određeni hormonski faktori i retke genetske predispozicije. Povišen BMI i porodična anamneza mogu biti povezani sa nešto većim rizikom, dok za traumu glave, hemikalije, infekcije i mobilne telefone nije potvrđena jasna uzročna veza. Kod većine pacijenata meningeom ipak nastaje bez jasno prepoznatljivog spoljašnjeg uzroka.

Gde se meningeomi najčešće nalaze?

Pošto moždane ovojnice prekrivaju čitav mozak i unutrašnju površinu lobanje, meningeom može nastati na gotovo svakom mestu gde postoji dura. Lokalizacija je jedan od najvažnijih faktora koji određuje simptome, mogućnost potpunog odstranjenja i rizik operacije. Procenti se razlikuju između pojedinih studija, ali približna raspodela najčešćih intrakranijalnih meningeoma izgleda ovako:

• Meningeomi konveksiteta – približno 20–25%. Konveksitet predstavlja spoljašnju, zaobljenu površinu moždanih hemisfera neposredno ispod lobanje. Ovi tumori rastu između dure i površine mozga i često su hirurški pristupačniji od duboko smeštenih meningeoma.
• Parasagitalni i falksni meningeomi – približno 20–25%. Parasagitalni region nalazi se uz srednju liniju glave, pored gornjeg sagitalnog sinusa, jednog od glavnih venskih kanala mozga. Falx cerebri je čvrsta pregrada od dure koja se pruža između leve i desne moždane hemisfere. Ovi tumori su važni zato što mogu zahvatiti veliki venski sinus i regije mozga koje kontrolišu pokrete nogu.
• Meningeomi sfenoidnog krila – približno 15–20%. Sfenoidna kost je deo baze lobanje iza očiju, a njeno „krilo“ pruža se od centralnog dela baze lobanje prema slepoočnicama. U blizini se nalaze optički nerv, unutrašnja karotidna arterija, orbita i kavernozni sinus, pa medijalni tumori ove regije mogu biti znatno složeniji za operaciju od lateralno smeštenih.
• Meningeomi olfaktornog žleba – približno 8–10%. Olfaktorni žleb nalazi se na prednjoj bazi lobanje, iznad nosne šupljine, duž puteva zaduženih za čulo mirisa.
• Tuberculum sellae meningeomi – približno 5–10%. Tuberculum sellae je mali koštani deo centralne baze lobanje neposredno ispred hipofize i veoma blizu optičkih nerava i optičke hijazme. U istoj anatomskoj oblasti nalaze se i meningeomi planum sphenoidale, odnosno ravnog dela baze lobanje ispred tuberculum sellae.
• Meningeomi zadnje lobanjske jame – približno 7–10% ukupno. Zadnja lobanjska jama je prostor u donjem i zadnjem delu lobanje u kojem se nalaze mali mozak i moždano stablo. U ovoj grupi postoji više različitih lokalizacija:
  • Tentorijalni meningeomi – približno 3–6%. Tentorijum je čvrsti nabor dure koji odvaja mali mozak od potiljačnih delova velikog mozga. Tumori ovog područja mogu biti u blizini dubokih vena, moždanog stabla i kranijalnih nerava.
  • Meningeomi pontocerebelarnog ugla (CPA) – približno 2–4%. Pontocerebelarni ugao je prostor između ponsa, odnosno dela moždanog stabla, i malog mozga.
  • Foramen magnum – veliki otvor na bazi lobanje kroz koji moždano stablo prelazi u vratnu kičmenu moždinu.

Zbog ovih anatomskih razlika dva meningeoma iste veličine ne moraju imati ni približno isti klinički značaj ili hirurški rizik. Tumor konveksiteta može biti relativno veliki, a ipak hirurški pristupačan. Nasuprot tome, znatno manji meningeom kavernoznog sinusa može biti mnogo složeniji zato što se nalazi uz unutrašnju karotidnu arteriju i više kranijalnih nerava.

Slika: Najčešće lokacije meningeoma

Višestruki meningeomi – meningiomatoza

Većina pacijenata ima jedan meningeom, ali kod manjeg broja se otkrije više tumora. Takvo stanje se naziva multipli meningeomi ili meningiomatoza. Kod ovih pacijenata se ne leče automatski svi tumori. Često se aktivno tretira samo lezija koja raste, izaziva simptome ili ugrožava važne strukture, dok se ostali meningeomi prate MRI pregledima.

Kako meningeom oštećuje mozak?

Glavni mehanizam oštećenja je postepena kompresija okolnog moždanog tkiva. Kako tumor raste, potiskuje moždane strukture i remeti funkciju područja na koje vrši pritisak.

Peritumoralni edem

Oko meningeoma može nastati vazogeni edem, odnosno nakupljanje tečnosti u okolnom moždanom tkivu. Količina edema ne mora biti proporcionalna veličini tumora. Ponekad relativno mali meningeom izaziva veliki edem i izražene simptome, dok znatno veći tumor može imati vrlo malo okolnog otoka. Edem može doprineti glavobolji, epileptičnim napadima, slabosti, poremećaju govora i drugim neurološkim simptomima.

Efekat mase i povišen intrakranijalni pritisak

Veliki tumor zajedno sa edemom može izazvati efekat mase, potiskivanje moždanih struktura i pomeranje srednje linije. Kod izrazito velikih tumora mogu se razviti povišen intrakranijalni pritisak, hidrocefalus, progresivna pospanost i poremećaj svesti. U ekstremnim slučajevima može nastati hernijacija mozga sa kompresijom moždanog stabla.

Najčešći simptomi meningeoma

Simptomi zavise prvenstveno od anatomske lokalizacije. Meningeom često raste godinama bez simptoma, naročito kada je mali i ne pritiska funkcionalno važnu strukturu.

Mogući simptomi uključuju:

• glavobolju;
• epileptične napade;
• slabost ili utrnulost ekstremiteta;
• smetnje vida;
• dvostruke slike;
• gubitak sluha ili tinitus;
• poremećaj ravnoteže;
• gubitak čula mirisa;
• smetnje pamćenja i koncentracije;
• promenu ličnosti ili ponašanja;
• otežano hodanje.

Simptomi meningeoma prema lokalizaciji

Meningeomi konveksiteta

Tumori koji leže uz moždanu koru često mogu izazvati epileptične napade. Ako pritiskaju motorni ili senzitivni korteks, mogu dovesti do slabosti ili utrnulosti suprotne strane tela.

Parasagitalni i falksni meningeomi

Ovi tumori često se nalaze u blizini regija koje kontrolišu pokrete nogu. Pacijent može postepeno razvijati slabost, ukočenost nogu i otežano hodanje. Poseban problem predstavlja odnos tumora prema gornjem sagitalnom sinusu, jer njegovo zahvatanje može značajno promeniti hiruršku strategiju.

Meningeomi sfenoidnog krila

Mogu uticati na vid, pokrete očiju i okolne kranijalne nerve. Kod velikih tumora može se javiti protruzija oka, smanjenje vida ili dvostruke slike.

Meningeomi olfaktornog žleba

Često izazivaju postepen gubitak čula mirisa. Veliki tumori mogu pritiskati frontalne režnjeve i izazvati apatiju, promenu ličnosti, smanjenje inicijative ili kognitivne promene.

Tuberculum sellae meningeomi

Nalaze se neposredno uz optičke nerve i optičku hijazmu, zbog čega progresivni gubitak vida može biti prvi i najvažniji simptom.

Meningeomi pontocerebelarnog ugla (CPA)

Mogu izazvati gubitak sluha, tinitus, smetnje ravnoteže i, zavisno od veličine i tačnog položaja, simptome drugih kranijalnih nerava.

Kavernozni sinus

Meningeomi kavernoznog sinusa mogu izazvati dvostruke slike, poremećaje pokreta oka i utrnulost lica zbog bliskog odnosa prema kranijalnim nervima koji prolaze kroz ovu regiju.

Foramen magnum

Mogu pritiskati donji deo moždanog stabla i gornju vratnu kičmenu moždinu i izazivati bol u vratu, slabost ekstremiteta, ukočenost i progresivan poremećaj hoda.

MRI dijagnostika meningeoma

Osnovna metoda dijagnostike je MRI mozga sa kontrastom. MRI omogućava procenu veličine tumora, njegove lokalizacije, edema i odnosa prema mozgu, optičkim strukturama, kranijalnim nervima, arterijama i venama.

Meningeom se tipično prikazuje kao dobro ograničen tumor koji je van mozga i koji se intenzivno prebojava kontrastom i naleže na duru. Može postojati karakterističan dural tail znak, odnosno kontrastno zadebljanje dure uz tumor. Međutim, ovaj znak nije apsolutno specifičan za meningeom.

Za planiranje terapije neurohirurga ne interesuje samo naziv iz radiološkog nalaza. Potrebno je pregledati same MRI snimke i proceniti da li tumor samo dodiruje ili zaista obuhvata važne krvne sudove, venske sinuse, optičke nerve, moždano stablo ili druge strukture.

Slika: MRI mozga sa kontrastom prikazuje intenzivno kontrastno prebojen meningeom u desnom parijetalnom regionu. Zbog veličine tumora i izraženog okolnog edema prisutan je značajan efekat mase sa kompresijom moždanog tkiva. Na donjoj strani tumora vidi se linearno kontrastno zadebljanje dure, karakteristično za „dural tail“ znak.

CT i vaskularna dijagnostika

CT je posebno koristan kada želimo da procenimo kalcifikacije tumora ili promene susedne kosti, uključujući hiperostozu. Kod pojedinih tumora baze lobanje, parasagitalnih ili izrazito vaskularizovanih meningeoma može biti korisna CT angiografija ili MR angiografija radi procene odnosa prema arterijama i velikim venskim sinusima. Klasična kateterska angiografija danas se koristi znatno ređe, uglavnom kod odabranih tumora kod kojih se razmatra preoperativna embolizacija.

Šta još može ličiti na meningeom?

Iako MRI često ima vrlo karakterističan izgled, nekoliko različitih promena može oponašati meningeom.

Među njima su:

• solitarni fibrozni tumor / hemangiopericitom;
• duralne metastaze, posebno metastaze karcinoma prostate, dojke, pluća ili bubrega;
• gliosarkom, naročito kada je periferno smešten i naleže na duru;
• pleomorfni ksantoastrocitom, posebno kod dece i mlađih pacijenata;
• švanom, naročito u pontocerebelarnom uglu;
• ređe limfom, plazmocitom i druge duralne lezije.

Konačna dijagnoza nakon operacije ili biopsije postavlja se patohistološkom, a po potrebi i molekularnom analizom tumorskog tkiva.

Da li svaki meningeom mora da se operiše?

Ne. Veliki broj slučajno otkrivenih meningeoma ne zahteva neposredno lečenje.

Praćenje je naročito razumno kada je tumor mali, pacijent nema simptome, nema značajnog edema (otoka mozga) ili pritiska (kompresije) na kritične strukture i kada serijski MRI snimci ne pokazuju značajan rast.

Kod sumnjivog ili potvrđenog WHO gradusa 1 koji se prati bez terapije, dugoročno praćenje se individualizuje. EANO smernice kao opšti okvir navode godišnje MRI kontrole tokom prvih pet godina, a kod stabilnog tumora potom se interval može produžiti.

Koji meningeomi imaju veću verovatnoću rasta?

MRI ne može potpuno pouzdano predvideti buduće ponašanje, ali određene karakteristike pomažu pri proceni.

Veća verovatnoća rasta povezuje se sa:

• odsustvom kalcifikacija;
• većim početnim volumenom;
• T2 hiperintenzitetom;
• prisustvom peritumoralnog edema;
• blizinom ili kontaktom sa određenim neurovaskularnim strukturama.

Nasuprot tome, jako kalcifikovani tumori često predstavljaju dugotrajne, sporije rastuće lezije. Ove karakteristike same po sebi ne predstavljaju indikaciju za operaciju, ali pomažu pri odluci koliko intenzivno tumor treba pratiti.

Kada meningeom treba aktivno lečiti?

Aktivno lečenje se češće preporučuje kada postoji:

• dokumentovan značajan rast tumora;
• progresivni neurološki deficit;
• epilepsija koja odgovara lokalizaciji tumora;
• značajan edem;
• izražen efekat pritiska na mozak;
• progresivna kompresija optičkih struktura;
• pritisak na moždano stablo;
• hidrocefalus;
• lokalizacija kod koje budući rast može značajno povećati rizik kasnijeg lečenja.

Odluka se uvek zasniva na kombinaciji MRI nalaza, simptoma, starosti, opšteg stanja i očekivanog rizika same terapije.

Meningeom i epileptični napadi

Epileptični napad može biti prvi simptom meningeoma, naročito kod tumora konveksiteta i drugih lezija koje iritiraju moždanu koru. Međutim, prisustvo malog incidentalnog meningeoma kod osobe koja je imala epileptični napad ne znači automatski da je upravo tumor uzrok epilepsije. Potrebno je analizirati njegovu lokalizaciju, peritumoralni edem, EEG nalaz i druge potencijalne uzroke napada. Ako su napadi jasno povezani sa tumorom, hirurško odstranjenje može značajno smanjiti njihovu učestalost, a kod nekih pacijenata dovesti do potpune kontrole epilepsije.

Kod pacijenata koji nikada nisu imali epileptični napad antiepileptički lekovi se ne daju rutinski samo radi dugoročne profilakse. Odluka oko kratkotrajne perioperativne terapije može zavisiti od individualne hirurške situacije.

Simptomatsko lečenje

Kod izraženog peritumoralnog edema mozga može se koristiti deksametazon, koji smanjuje vazogeni edem i pritisak na okolni mozak. Poboljšanje simptoma nakon kortikosteroida ne znači da se sam tumor smanjio. Pacijenti koji su imali epileptične napade leče se odgovarajućim antiepilepticima. Simptomatska terapija može stabilizovati pacijenta, ali ne uklanja sam meningeom.

Operacija meningeoma mozga

Operacija ostaje osnovni način lečenja mnogih simptomatskih ili progresivno rastućih meningeoma kada se tumor može odstraniti sa prihvatljivim rizikom.

Glavni ciljevi operacije su:

• smanjenje ili potpuno uklanjanje tumorske mase;
• dekompresija mozga i važnih neuroloških struktura;
• očuvanje ili poboljšanje neurološke funkcije;
• dobijanje tkiva za preciznu patohistološku i molekularnu dijagnozu;
• dugoročna kontrola tumora.

Kako se izvodi operacija meningeoma – kraniotomija

Najveći broj intrakranijalnih meningeoma operiše se kroz kraniotomiju, odnosno privremeno otvaranje dela lobanje iznad ili u blizini tumora. Kožni rez planira se prema lokalizaciji promene i, kada je moguće, smešta u kosmati deo glave. Nakon otvaranja kože formira se koštani poklopac koji se privremeno uklanja, čime se pristupa tvrdoj moždanoj ovojnici.

Veliki meningeom se često ne odstranjuje kao jedan komad. Najpre se smanjuje iznutra, često uz pomoć ultrazvučnog aspiratora – CUSA. Kada se smanji centralni deo tumora, periferija se lakše bezbedno odvaja od okolnog mozga, krvnih sudova i nerava.

Kada je bezbedno, odstranjuje se i duralni pripoj iz kojeg je tumor nastao. Defekt dure zatim se rekonstruiše graftom (napravljenom od tkiva samog pacijenta ili veštačkih materijala). Ako meningeom infiltrira kost lobanje ili izaziva izraženo zadebljanje (hiperostozu) susedne kosti, abnormalna kost može se odstraniti.

Na kraju operacije dura se zatvara (šavom ili ako je odstranjena nekim graftom), koštani poklopac vraća i fiksira, a koža zatvara. Po potrebi se rekonstrukcija lobanje završava kranioplastikom (poklopac kosti se napravi od veštačkog materijala i njime zatvori otvor na lobanji).

Savremene tehnologije u operaciji meningeoma

U zavisnosti od lokalizacije mogu se koristiti različite tehnologije koje povećavaju preciznost i bezbednost zahvata.

Neuronavigacija povezuje operativno polje sa preoperativnim MRI ili CT snimcima i omogućava precizno planiranje pristupa.

CUSA omogućava kontrolisano usitnjavanje i aspiraciju tumorskog tkiva, što je posebno korisno kod velikih meningeoma.

Intraoperativni neurofiziološki monitoring omogućava praćenje funkcije određenih nervnih puteva i kranijalnih nerava tokom operacije.

Kod odabranih veoma vaskularizovanih tumora može se razmatrati preoperativna embolizacija krvnih sudova koji hrane meningeom. Ona se ne primenjuje rutinski jer i sama nosi rizik moždanog udara, povrede kranijalnih nerava i embolizacije normalnih krvnih sudova.

Slika: Prikaz kraniotomije pri kojoj se seče koža, a na kostima lobanje pravi otvor kroz koga se kasnije operiše. Sve se radi u kosmatom delu poglavine i na kraju fiksira i rekonstruiše tako da ne ostavlja nikakav kozmetski defekt.

Slika: Faze hirurškog odstranjenja meningeoma. Nakon kraniotomije i otvaranja dure, na slici (a) prikazan je tamnosmeđi meningeom. Slika (b) prikazuje odvajanje tumora od mozga, krvnih sudova i drugih normalnih struktura, uz njegovo postepeno smanjivanje odstranjivanjem u delovima. Na slici (c) uklanjaju se preostali periferni delovi meningeoma, dok slika (d) prikazuje stanje nakon potpunog odstranjenja tumora.

Endoskopska operacija meningeoma baze lobanje

Odabrani tumori srednje linije baze lobanje mogu se operisati endoskopskim endonazalnim pristupom kroz nosne hodnike, bez klasične operacije (kraniotomije). Endoskop je tanka cev sa kamerom i svetlom koja se uvodi kroz nos, tako da hirurg može direktno da vidi tumor i kroz isti prirodni put uvede fine instrumente za njegovo odstranjenje.

Ovakav pristup može biti pogodan za određene:

• tuberculum sellae meningeome;
• planum sphenoidale meningeome;
• meningeome olfaktornog žleba;
• odabrane klivalne i druge centralne tumore baze lobanje.

Prednost pristupa odozdo jeste mogućnost direktnog dolaska do tumora bez velike retrakcije mozga. Međutim, samo određeni tumori imaju anatomiju pogodnu za ovaj pristup. Veliko lateralno širenje tumora, obuhvatanje velikih arterija, širok duralni pripoj ili ekstenzija u područja koja se teško kontrolišu endoskopski mogu predstavljati razlog da je klasična mikroneurohirurška kraniotomija bezbednija. Poseban problem endonazalne operacije predstavlja rizik curenja likvora, zbog čega je kvalitetna rekonstrukcija defekta baze lobanje veoma važan deo zahvata.

Slika: Mnogi tumori baze lobanje, uključujući meningeome, adenome hipofize i druge tumore, mogu se odstraniti bez klasične kraniotomije korišćenjem endoskopskog endonazalnog pristupa kroz nosne hodnike.

Koliko meningeoma treba odstraniti – Simpson klasifikacija

Stepen odstranjenja meningeoma tradicionalno se opisuje Simpson klasifikacijom.

Simpson gradus I

Potpuno odstranjenje tumora zajedno sa njegovim duralnim pripojem i zahvaćenom kosti kada je potrebno.

Simpson gradus II

Tumor je potpuno odstranjen, dok je duralni pripoj termički koagulisan umesto odstranjen.

Simpson gradus III

Tumor je makroskopski odstranjen, ali duralni pripoj nije u potpunosti odstranjen ili termički koagulisan.

Simpson gradus IV

Urađena je subtotalna resekcija i deo tumora je ostavljen.

Simpson gradus V

Urađena je samo biopsija tumora ili ograničena dekompresija, a veći deo tumora nije odstranjen.

Kada je namerno delimično (subtotalno) odstranjenje meningeoma bolji izbor?

Istorijski, veći stepen odstranjenja bio je povezan sa manjim rizikom recidiva, ali u savremenoj neurohirurgiji potpuno odstranjenje meningeoma nije cilj ako se ne može postići bez neprihvatljivog rizika od trajnog neurološkog oštećenja. Kod tumora koji obuhvataju velike krvne sudove, venske sinuse, optičke puteve, moždano stablo ili kranijalne nerve često je bezbednije namerno ostaviti deo tumora, a u pojedinim teškim slučajevima opravdana može biti i samo biopsija uz dekompresiju važnih moždanih ili nervnih struktura, kako bi se smanjio pritisak i dobilo tkivo za patohistološku i molekularnu dijagnozu. Preostali tumor se zatim može pratiti MR snimanjima ili, u zavisnosti od nalaza, lečiti radiohirurgijom ili frakcionisanom radioterapijom, pa najbolji hirurški rezultat nije nužno najradikalnija operacija, već ona koja postiže najbolju kontrolu tumora uz očuvanje neurološke funkcije i kvaliteta života.

Koje su moguće komplikacije operacije meningeoma?

Rizik operacije veoma zavisi od mesta na kome se tumor nalazi. Opšte komplikacije mogu uključivati krvarenje, infekciju, otok mozga, epileptične napade, trombozu, curenje likvora i probleme sa zarastanjem rane.

Specifične neurološke komplikacije mogu biti:

• slabost ili paraliza ekstremiteta;
• poremećaj govora;
• poremećaj vida;
• dvostruke slike;
• oštećenje sluha;
• slabost mišića lica;
• utrnulost lica;
• poremećaj gutanja;
• poremećaji koordinacije i ravnoteže;
• kognitivne promene.

Rizik nije isti kod meningeoma konveksiteta i petroklivalnog ili kavernoznog meningeoma. Zbog toga se realan hirurški rizik ne može proceniti samo iz dijagnoze „meningeom“ niti samo iz njegovog prečnika – potrebno je pregledati originalne MRI snimke i proceniti gde se tumor nalazi i u kakvom je odnosu prema okolnim nervnim i vaskularnim strukturama.

Zračna terapija i radiohirurgija meningeoma

Cilj zračenja kod meningeoma uglavnom nije trenutno uklanjanje tumora, već dugoročno zaustavljanje ili značajno usporavanje njegovog rasta.

Radioterapija ili radiohirurgija mogu se koristiti:

• kod manjih tumora u hirurški rizičnoj regiji;
• kod rezidualnog tumora nakon operacije;
• kod recidiva;
• kod pojedinih WHO gradusa 2 meningeoma;
• kod WHO gradusa 3 meningeoma;
• kada opšte stanje pacijenta povećava hirurški rizik;
• kada pacijent nakon razgovora o koristima i rizicima preferira neoperativnu strategiju.

Kod dobro izabranih benignih meningeoma savremene stereotaktičke metode mogu omogućiti dugotrajnu kontrolu tumora kod velike većine pacijenata.

Stereotaktička radiohirurgija – Gamma Knife, CyberKnife i LINAC

Jednofrakciona stereotaktička radiohirurgija (SRS) najpogodnija je za manje, jasno ograničene meningeome bez velikog pritiska na mozak i bez izraženog edema. Pre tretmana se na osnovu tankih MRI i CT preseka precizno određuju granice tumora i okolne osetljive strukture, a zatim se iz velikog broja različitih pravaca usmeravaju uski snopovi zračenja koji pojedinačno nose malu dozu, ali se u samom tumoru sabiraju u visoku terapijsku dozu, najčešće približno 12–14 Gy u jednoj sesiji. Tretman se može izvesti sistemima kao što su Gamma Knife, CyberKnife ili stereotaktički LINAC. Ideja nije da zračenje trenutno „istopi“ meningeom, već da ošteti DNK i sposobnost tumorskih ćelija za dalji rast, nakon čega tumor najčešće ostaje stabilan ili se tokom narednih meseci i godina postepeno smanjuje.

Frakcionisana stereotaktička radioterapija

Frakcionisana stereotaktička radioterapija najčešće se razmatra kada je meningeom veći od približno 3 cm ili ima volumen veći od oko 10 ml, kada ima širu kontaktnu površinu sa mozgom, nalazi se uz funkcionalno važnu moždanu koru ili neposredno uz strukture koje slabije podnose visoku pojedinačnu dozu zračenja, posebno optičke nerve i optičku hijazmu, moždano stablo, hipofizu i druge važne strukture baze lobanje. Koristi se i kod pojedinih rezidualnih ili recidivnih meningeoma, kao i kada je operacija rizična, a jednofrakciona radiohirurgija nije pogodna. Na osnovu MRI i CT snimaka precizno se određuju tumor i okolne strukture, a snopovi zračenja se iz više pravaca usmeravaju prema ciljnom volumenu. Za razliku od jednofrakcione radiohirurgije, ukupna doza se raspodeljuje u više manjih tretmana, čime se okolnom zdravom tkivu omogućava bolja tolerancija uz zadržavanje terapijskog efekta na tumor. Hipofrakcionisano stereotaktičko zračenje često se daje u 3–5 frakcija, približno 5–7 Gy po frakciji, do ukupne doze oko 21–30 Gy, dok se kod većih ili složenijih tumora može primeniti konvencionalno frakcionisana radioterapija sa oko 1,8–2 Gy po frakciji do ukupno približno 50–54 Gy. Terapija se može izvoditi na različitim savremenim platformama, uključujući stereotaktičke LINAC sisteme, CyberKnife, multisession Gamma Knife sisteme, kao i druge precizne image-guided radioterapijske platforme poput TomoTherapy, u zavisnosti od opreme centra i plana zračenja. Posebna prednost frakcionisanja postoji kod perioptičkih meningeoma, jer raspodela doze u više tretmana može smanjiti rizik oštećenja vida kada tumor neposredno naleže na optički nerv ili hijazmu.

Da li je bolje meningeom operisati ili zračiti?

Zračenje ne dovodi do neposrednog nestanka tumorske mase. Zato kod meningeoma koji već izaziva veliku kompresiju mozga, izražen edem, progresivni neurološki deficit, značajan pritisak na optičke puteve ili moždano stablo, operacija često ima važnu prednost jer može odmah izvršiti dekompresiju.

Kod malog, rastućeg tumora na teško pristupačnom mestu bez velikog efekta mase situacija može biti potpuno drugačija i radiohirurgija može predstavljati manje rizičan način dugoročne kontrole.

Koje su moguće komplikacije zračenja meningeoma?

Komplikacije zavise od lokalizacije tumora, doze, volumena ozračenog tkiva i načina frakcionisanja.

Kod meningeoma koji naležu na moždanu koru jedna od važnih komplikacija može biti vazogeni edem mozga, koji se može pojaviti nedeljama ili mesecima nakon tretmana. Edem može izazvati glavobolju, epileptične napade, slabost ekstremiteta, poremećaj govora ili hoda, pa je kod simptomatskih pacijenata često potrebna antiedematozna terapija, najčešće kortikosteroidima kao što je deksametazon ili ako on nije dovoljan drugim lekovima. Cilj nije samo ublažavanje neuroloških simptoma, već i smanjenje pritiska na okolno moždano tkivo i rizika sekundarnog oštećenja, koje kod dugotrajnog ili izraženog edema može doprineti kasnijim glioznim promenama. Kod meningeoma baze lobanje rizici su vezani za susedne strukture. U zavisnosti od lokalizacije mogu se javiti pogoršanje vida, dvostruke slike, oštećenje sluha, utrnulost ili slabost lica, smetnje gutanja, poremećaji ravnoteže ili hormonski poremećaji hipofize.

Ređe se mogu razviti radijaciona nekroza, hronično oštećenje okolnog tkiva ili vaskularne promene.

Nova zona edema ili kontrastnog prebojavanja nakon zračenja ne znači automatski progresiju tumora i mora se tumačiti u kontekstu vremena proteklog od terapije, prethodnih MRI snimaka i kliničkog stanja pacijenta.

Recidiv meningeoma

Meningeom se može ponovo pojaviti i mnogo godina nakon prve operacije. Rizik zavisi od biologije tumora, stepena malignosti (WHO gradusa), molekularnih karakteristika i količine preostalog tumora.

Zbog toga dugoročno MRI praćenje ostaje važno i nakon naizgled uspešne operacije.

Da li svaki recidiv meningeoma mora ponovo da se leči?

Ne. Mali recidiv koji ne izaziva simptome i pokazuje veoma spor ili nikakav rast može se samo pratiti.

Aktivno lečenje se češće razmatra kada postoji:

• dokumentovan progresivan rast;
• novi neurološki deficit;
• značajan edem;
• efekat mase;
• progresivna kompresija kritičnih struktura.

Ponovna operacija meningeoma

Reoperacija može biti opravdana ako je recidiv hirurški pristupačan i njegova veličina ili simptomi predstavljaju značajan problem. Ponovna operacija je često tehnički složenija jer mogu postojati ožiljci, promenjeni anatomski odnosi, prethodna rekonstrukcija kosti ili dure i čvršće priraslice tumora prema krvnim sudovima i nervima.

Zato sama činjenica da se tumor ponovo pojavio nije dovoljna indikacija za reoperaciju – mora postojati realna očekivana korist koja opravdava novi hirurški rizik.

Zračenje recidiva meningeoma

Kod rezidualnih ili recidivnih tumora radiohirurgija ili frakcionisana radioterapija mogu biti veoma korisne, naročito kada bi nova operacija bila rizična. Izbor zavisi od toga da li je pacijent ranije primao zračenje, kolika je promena, gde se nalazi i koje kritične strukture se nalaze u neposrednoj blizini.

Dugoročno MRI praćenje meningeoma

Meningeomi mogu rasti ili recidivirati i posle mnogo godina, pa praćenje ne treba završavati samo zato što je nekoliko prvih kontrolnih MRI snimaka uredno.

Kao okvir, kod WHO gradusa 1 preporučuju se godišnje MRI kontrole tokom prvih pet godina, nakon čega se kod stabilnih pacijenata može produžiti interval izmedju snimanja. Kod WHO gradusa 2 praćenje je intenzivnije, najčešće na šest meseci tokom prvih pet godina, a zatim godišnje. WHO gradusa 3 zahteva još češće kontrole, prilagođene agresivnom biološkom ponašanju tumora.

Kod starijih pacijenata, veoma malih stabilnih tumora ili pacijenata sa ozbiljnim drugim bolestima intenzitet praćenja može se individualno prilagoditi.

Eksperimentalne i ciljane terapije meningeoma

Kod progresivnih meningeoma kod kojih operacija i radioterapija više nisu dovoljne proučavaju se različiti sistemski tretmani. Ispituju se lekovi koji deluju na angiogenezu i molekularne puteve kao što su AKT, SMO, NF2 i drugi signalni sistemi, kao i određene terapije usmerene na somatostatinske receptore.

Međutim, za većinu meningeoma trenutno ne postoji sistemska terapija koja pouzdano može zameniti operaciju ili radioterapiju. Ovi tretmani uglavnom se razmatraju kod progresivnih i teško lečivih tumora, često u okviru kliničkih studija.

Zašto dva neurohirurga mogu preporučiti različito lečenje meningeoma?

Kod meningeoma je ovo veoma česta situacija i ne znači automatski da je jedan lekar u pravu, a drugi pogrešio.

Odluka zavisi od mnogo međusobno povezanih faktora: veličine, lokalizacije, dokumentovanog rasta, edema, simptoma, starosti pacijenta, opšteg stanja, očekivanog histološkog gradusa i odnosa tumora prema krvnim sudovima i nervima.

Praćenje ili rana operacija?

Kod malog slučajno otkrivenog meningeoma jedan neurohirurg može preporučiti praćenje jer tumor trenutno ne predstavlja neposrednu opasnost. Drugi može preporučiti raniju operaciju ako procenjuje da će budući rast na toj konkretnoj lokaciji znatno otežati kasnije bezbedno odstranjenje.

Operacija ili radiohirurgija?

Posebno kod malog meningeoma kavernoznog sinusa ili druge hirurški složene baze lobanje, jedan tim može preferirati stereotaktičku radiohirurgiju, dok drugi može predložiti operaciju zbog rasta, simptoma, efekta mase ili sumnje u dijagnozu.

Zato se odluka ne donosi prema samom nazivu tumora već prema individualnoj anatomiji i očekivanom odnosu koristi i rizika.

Kada ima smisla tražiti drugo mišljenje kod meningeoma?

Drugo mišljenje može biti posebno korisno kada:

• nije jasno da li tumor treba pratiti ili lečiti;
• jedan lekar preporučuje operaciju, a drugi radiohirurgiju;
• predložena je operacija tumora uz optički nerv, moždano stablo, veliku arteriju ili venski sinus;
• nije jasno koliko tumora se može bezbedno odstraniti;
• predložena je subtotalna resekcija;
• meningeom je već operisan i ponovo raste;
• nije jasno da li rezidualni tumor treba odmah zračiti ili samo pratiti;
• postoji WHO gradus 2 ili 3;
• pacijent želi nezavisnu procenu očekivanog neurološkog rizika operacije.

Prognoza meningeoma

Prognoza meningeoma prvenstveno zavisi od biologije tumora, WHO gradusa, anatomske lokalizacije, brzine rasta, prisustva edema i odnosa prema važnim neurološkim strukturama. Važno je razlikovati prognozu tumora koji se samo prati, tumora koji je operisan i tumora koji se leči zračenjem.

Prognoza meningeoma koji se samo prati

Kod malih, slučajno otkrivenih meningeoma bez simptoma i bez značajnog edema, prognoza je često veoma dobra. Mnogi takvi tumori godinama ostaju stabilni ili rastu veoma sporo, a približno 30–35% tokom dugoročnog praćenja ne pokaže merljiv rast. Čak i kada tumor raste, rast je često postepen, zbog čega veliki broj pacijenata nikada ne mora biti operisan niti zračen. Cilj MRI praćenja je da se eventualni rast otkrije pre nego što nastanu značajan efekat pritiska tumora, trajni neurološki deficit ili operacija postane komplikovana.

Prognoza nakon operacije

Nakon potpune resekcije najčešćeg WHO gradus 1 meningeoma rizik recidiva tokom 10 godina je približno 10% kada je duralni pripoj odstranjen i oko 20% kada je pripoj koagulisan, uz varijacije između savremenih serija. Posle subtotalne resekcije dugoročni rizik progresije često iznosi 30–50% ili više. Kod WHO gradusa 2 (atipični meningeom) rizik recidiva je znatno veći i posebno zavisi od obima resekcije; nakon potpune resekcije često se navodi približno 30–40% tokom prvih 5 godina, dok je nakon subtotalne resekcije još veći. Kod WHO gradusa 3 (maligni meningeom) rizik recidiva je veoma visok, često 50% ili više u prvih nekoliko godina uprkos operaciji i radioterapiji, pa ovi tumori zahtevaju kombinovano lečenje i veoma intenzivno MRI praćenje.

Prognoza nakon radiohirurgije ili radioterapije

Kod pažljivo odabranih WHO gradus 1 meningeoma, naročito manjih i dobro ograničenih tumora, stereotaktička radiohirurgija ili precizna frakcionisana radioterapija omogućavaju dugoročnu kontrolu rasta kod približno 85–95% pacijenata. Uspeh terapije ne znači da tumor mora nestati sa MRI-a: najčešće ostaje stabilne veličine, a kod dela pacijenata se tokom narednih godina postepeno smanjuje. Prognoza je slabija kod višeg WHO gradusa, velikog tumorskog volumena, prethodnih recidiva i tumora koji su već više puta operisani ili zračeni. Kod zračenih tumora posebno je važno dugoročno MRI praćenje zbog mogućeg kasnog rasta, edema, radijacione nekroze ili drugih postradijacionih promena.

U praktičnom smislu, najbolju prognozu može imati i pacijent čiji se meningeom nikada ne operiše, ako tumor ostane mali i stabilan, kao i pacijent kod kojeg je tumor uspešno operisan ili kontrolisan zračenjem. Cilj nije isti kod svakog pacijenta: najvažnije je dugoročno kontrolisati tumor uz očuvanje neurološke funkcije i kvaliteta života.

Može li benigni meningeom biti životno ugrožavajući?

Da, iako to nije uobičajen tok većine meningeoma.

Reč „benigni“ prvenstveno opisuje biološko ponašanje tumorskih ćelija. Ona ne znači da tumor na svakoj lokaciji mora biti bezopasan. Veliki benigni meningeom može izazvati izrazit edem i povišen intrakranijalni pritisak. Tumor baze lobanje može komprimovati moždano stablo, a tumor u blizini likvorskih puteva može izazvati hidrocefalus. U ekstremnim situacijama veliki tumor i edem mogu dovesti do hernijacije mozga i poremećaja svesti.

Sa druge strane, veliki broj malih, spororastućih meningeoma nikada ne dovede do takvog razvoja i može se bezbedno pratiti godinama.

Meningeom konveksiteta

Meningeomi konveksiteta nastaju na spoljašnjoj površini moždanih hemisfera i spadaju među najčešće i često hirurški najpristupačnije meningeome. Pošto se nalaze neposredno uz moždanu koru, mogu dugo rasti bez simptoma, ali kada počnu da pritiskaju korteks mogu izazvati epileptične napade, slabost ili utrnulost suprotne strane tela, kao i lokalne neurološke ispade u zavisnosti od tačne regije.

Kod simptomatskih ili rastućih tumora operacija je često glavni način lečenja. U povoljnoj lokalizaciji moguće je potpuno odstranjenje tumora zajedno sa duralnim pripojem uz relativno dobru dugoročnu kontrolu. Ipak, rizik raste kada se tumor nalazi uz motorni, senzitivni ili govorni korteks ili kada postoji izražen peritumoralni edem.

Parasagitalni i falksni meningeom

Parasagitalni meningeomi rastu uz srednju liniju mozga, često u neposrednoj blizini gornjeg sagitalnog sinusa, dok falksni meningeomi polaze iz falx cerebri (pregrada dure izmedju 2 hemisfere mozga). Zbog blizine centara (medijalnih delova frontalnog i parijetalnog režnja) mogu izazvati slabost noge, otežan hod, promene kontrole mokrenja ili epileptične napade.

Najvažniji hirurški problem je odnos tumora prema velikom venskom sinusu. Ako meningeom samo naleže na sinus, potpuno odstranjenje često je moguće. Ako ga delimično ili potpuno zahvata, agresivno uklanjanje može povećati rizik venskog infarkta, edema ili krvarenja. Zato je kod nekih pacijenata bezbednije ostaviti deo tumora u sinusu i kasnije ga pratiti ili tretirati radiohirurški.

Meningeom sfenoidnog krila

Meningeomi sfenoidnog krila nastaju u predelu baze lobanje i mogu se širiti prema orbiti, optičkom kanalu, kavernoznom sinusu i velikim krvnim sudovima. Simptomi zavise od pravca rasta i mogu uključivati progresivni gubitak vida, dvostruke slike, ispupčenje (protruziju) oka, glavobolju ili epileptične napade.

Hirurška složenost može značajno varirati. Lateralno smešteni tumori često su pristupačniji, dok medijalni meningeomi sfenoidnog krila mogu biti čvrsto povezani sa unutrašnjom karotidnom arterijom, optičkim nervom i kranijalnim nervima kavernoznog sinusa. U tim slučajevima cilj nije nužno potpuno odstranjenje po svaku cenu, već maksimalno bezbedna resekcija uz očuvanje vida i vaskularnih struktura.

Meningeom olfaktornog žleba

Meningeomi olfaktornog žleba rastu iz prednje baze lobanje iznad nosne šupljine i mogu dugo ostati neprimećeni jer se frontalni režnjevi mozga mogu postepeno prilagođavati sporom pritisku tumora. Rani simptom može biti gubitak čula mirisa, dok veliki tumori mogu izazvati promene ličnosti, apatiju, smanjenu inicijativu, poremećaj pamćenja, glavobolju i izražen frontalni edem.

Kod većine slučajeva radi se klasična operacija kraniotomijom. Kod određenih centralno smeštenih tumora može se razmatrati endoskopski endonazalni pristup. Odluka zavisi od veličine tumora, njegovog lateralnog širenja, odnosa prema krvnim sudovima i anatomiji baze lobanje.

Tuberculum sellae meningeom

Tuberculum sellae meningeomi nalaze se neposredno uz optičke nerve i optičku hijazmu, zbog čega je progresivni gubitak vida često prvi i najvažniji simptom. Pacijent može prvo primetiti zamagljenje vida na jednom oku, suženje vidnog polja ili postepeno pogoršanje oštrine vida.

Kod ovih tumora cilj lečenja nije samo kontrola tumora već i očuvanje ili poboljšanje vida. Operacija se često razmatra kada tumor već komprimuje optičke strukture, jer zračenje ne može odmah izvršiti dekompresiju. Kod manjih tumora bez značajne kompresije može se razmatrati stereotaktička ili frakcionisana radioterapija, ali odluka zavisi od udaljenosti tumora od optičkih puteva i očekivane doze koju bi oni primili.

Meningeom pontocerebelarnog ugla (CPA)

Meningeomi pontocerebelarnog ugla razvijaju se u prostoru između malog mozga i moždanog stabla, u blizini više važnih kranijalnih nerava. Mogu izazvati gubitak sluha, tinitus, vrtoglavicu, poremećaj ravnoteže, utrnulost lica ili slabost facijalnog nerva, zavisno od pravca rasta.

Na MRI ponekad mogu ličiti na vestibularni švanom, ali meningeomi imaju duralni pripoj i drugačiji odnos prema okolnim strukturama. Kod manjih tumora bez značajne kompresije moždanog stabla može se razmatrati radiohirurgija, dok je kod većih tumora sa mas efektom pritiska na nerve i moždano stablo ili progresivnim neurološkim deficitom operacija češće potrebna. Poseban cilj lečenja je očuvanje funkcije sluha i kranijalnih nerava kada god je to moguće.

Ređe, ali hirurški važne lokalizacije

Meningeomi kavernoznog sinusa, petroklivalni meningeomi i meningeomi foramen magnuma ređi su, ali mogu biti među najzahtevnijim za lečenje zbog blizine važnih arterija, moždanog stabla i više kranijalnih nerava. Kod ovih tumora potpuna resekcija često nije glavni cilj ako bi nosila visok rizik trajnog neurološkog deficita.

Zato se kod njih češće koristi kombinovana strategija: pažljivo praćenje kod malih stabilnih tumora, subtotalna resekcija kada je potrebna dekompresija i stereotaktička ili frakcionisana radioterapija za rezidualni ili rastući deo tumora.

Zaključak

Meningeom je najčešće spororastući tumor moždanih ovojnica sa povoljnom biologijom, ali nije svaki meningeom isti i ne postoji jedan način lečenja koji je najbolji za sve pacijente.

Kod malog asimptomatskog tumora najrazumniji izbor često je MRI praćenje. Kada meningeom raste, izaziva neurološke simptome, veliki edem ili značajnu kompresiju mozga, operacija može omogućiti neposrednu dekompresiju i dugoročnu kontrolu bolesti. Kod manjih tumora u hirurški rizičnim regionima stereotaktička radiohirurgija ili frakcionisana radioterapija mogu pružiti veoma dobru kontrolu uz izbegavanje velike operacije.

Kod složenih tumora cilj savremene neurohirurgije nije odstraniti svaku tumorsku ćeliju po svaku cenu. Najbolja strategija je ona koja pruža dugoročnu kontrolu meningeoma uz najmanji mogući rizik trajnog neurološkog oštećenja i maksimalno očuvanje kvaliteta života.

Često postavljana pitanja o meningeomu mozga