Dr Željko Kojadinović — NEUROHIRURGIJA I LEČENJE BOLA
Dr Zeljko Kojadinovic — Pain Treatment & Neurosurgery
Autor: Dr sci. med. Željko Kojadinović, neurohirurg i specijalista za lečenje bola
Medicinski sadržaj ažuriran: maj 2026.
Pre nego nas kontaktirate molimo Vas pročitajte našu Politiku privatnosti i Uslove korišćenja.
Da li imate dugotrajan bol posle herpes zostera?
Pošaljite u poruci kratak opis problema, pa ćemo Vam javiti da li se može pomoći video konsultacijom.
Postherpetična neuralgija- poslušaj audio objašnjenje Dr Kojadinovića od 5 minuta
Postherpetična neuralgija i interkostalna neuralgija — ukratko pročitajte prvo
- Postherpetična neuralgija je dugotrajan neuropatski bol posle herpes zostera. Bol može trajati i nakon što su promene na koži prošle, najčešće u istoj regiji gde je ranije bio osip.
- Bol kod postherpetične neuralgije ne mora ličiti na običan bol kože ili mišića. Često se opisuje kao žarenje, pečenje, sevanje, struja, dubok bol, utrnulost ili neprijatna preosetljivost na dodir odeće.
- Interkostalna neuralgija može imitirati bolesti unutrašnjih organa. Bol duž rebara, grudnog koša ili trbuha može ličiti na problem sa srcem, plućima, dojkom, želucem, žučnom kesom, jetrom ili kičmom.
- MR kičme može biti uredan, a bol ipak stvaran. Kod postherpetične i interkostalne neuralgije izvor bola se često nalazi u malim nervima, mekim tkivima, lokalnoj iritaciji ili preosetljivosti nervnog sistema, što se ne mora jasno videti na standardnom snimku.
- Ako Lyrica, Neurontin, Tegretol ili drugi lekovi nisu pomogli, to ne znači da su lekovi pogrešan pristup. Kod mnogih pacijenata nije bila podešena odgovarajuća kombinacija lekova, lokalnog rasterećenja, suplementacije i korekcije faktora koji održavaju bol.
- Procedure i blokade nisu automatsko rešenje za svaku postherpetičnu neuralgiju. Kada se precizno odredi koji nerv ili regija održava bol, često se prvo podešava ciljana terapija tokom nekoliko nedelja, a intervencija se razmatra samo ako za nju postoji jasna indikacija.
- Video konsultacija može pomoći kada bol traje uprkos prethodnom lečenju. Kroz razgovor, analizu nalaza, mapiranje širenja bola, procenu alodinije i ciljane testove pokretom ili pritiskom može se proceniti koji izvor bola je aktivan i da li je potrebna promena terapije, dodatna obrada ili precizno planirana procedura.
Postherpetična neuralgija predstavlja hronični bol duž nerva (neuropatski bol) koji zaostaje i 3 meseca nakon infekcije herpes zostera. To se dešava u 3 do 15% slučajeva i to češće što je pacijent stariji. Infekcija je izazvana virusom varichela-zoster (ponovna infekcija virusom ovčijih boginja) i češća je kod starijih i imunodeficijentnih osoba.
Postherpetična neuralgija – simptomi
Tokom infekcije javlja se osip, a kasnije i bolovi koji se protežu duž nerava. Najčešće su zahvaćeni: interkostalni nerv (nerv izmedju rebara), nervi lica, nervi vrata, nervi ekstremiteta,… Često se infekcija ne prepozna i naknadni bol se zato ne dijagnostikuje i ne leči kao postherpetična neuralgija. Ovo se obično dešava kada su atipične ili oskudne promene na koži.
Za bol je tipičan žareći bol u mirovanju (naročito noću) i prilikom pokreta. Takodje duž trase nerva postoji neprijatna osetljivost i na slabije dodire (alodinija) i utrnulost. Pacijentima često smeta i dodir odeće na tim mestima.
Interkostalne i ostale neuralgije mogu nastati i bez herpes zostera (nedostajale su kožne promene ili se uopšte ne radi o virusu varičele herpesa). Njih je teže dijagnostikovati. Bolovi mogu biti lokalizovani bilo gde na trupu (grudnom košu ili trbuhu). Pri tome mogu imitirati bol u unutrašnjim organima (srce, pluća, dojka, želudac, žučna kesa, trbuh, prepona,…). Bol je često uporan i pored lečenja lekovima u obliku tableta, po protokolima.
Interkostalna neuralgija i razlika u odnosu na postherpetičnu neuralgiju
Interkostalna neuralgija je neuropatski bol duž interkostalnih nerava, a postherpetična neuralgija je bol koji zaostaje posle herpes zostera. Ova razlika je važna zato što utiče na to šta se traži pri pregledu i kako se planira lečenje.
Interkostalni nervi prolaze između rebara, pa se bol najčešće oseća kao oštar, probadajući, pekući ili žareći bol duž rebra, grudnog koša ili trbuha. Iako je herpes zoster jedan od čestih uzroka interkostalne neuralgije, ona može nastati i nezavisno od virusa — posle traume grudnog koša, operacije, ožiljnog tkiva, lokalne iritacije nerva, pritiska na nerv ili promena na grudnoj kičmi.
Kod postherpetične neuralgije polazna tačka je prethodna infekcija herpes zosterom, čak i kada je osip bio blag, kratak ili zaboravljen. Kod interkostalne neuralgije bez herpesa u anamnezi, fokus dijagnostike pomera se na mehaničke i strukturne uzroke: prethodne povrede, operacije u predelu grudnog koša, ožiljak, položaj rebara, grudnu kičmu i lokalnu iritaciju nerva koja nije virusnog porekla.
Simptomi se često preklapaju. Bol može ići u pojasu duž rebra, može se pojačavati pri disanju, kašlju, pokretu trupa ili pritisku, i može imitirati bol u srcu, plućima, dojci, želucu, žučnoj kesi ili trbuhu. Zbog toga mnogi pacijenti prvo prolaze kroz kardiološku, gastroenterološku, pulmološku ili drugu obradu pre nego što se prepozna neuralgijski uzrok bola.
Bez obzira na uzrok, cilj procene nije samo postaviti naziv dijagnoze, već utvrditi zašto bol traje uprkos prethodnom lečenju. Zato je važno odrediti koji nerv je zahvaćen, na kom nivou, i da li dodatni faktori — mišićni spazam, centralna senzitivizacija, lokalna iritacija ožiljnim tkivom, metabolički poremećaji ili drugi mehanizmi — održavaju bol i smanjuju efekat ranije terapije.
Postherpetična neuralgija- dijagnostika
Pri pregledu važno je ustanoviti da li se radi o herpetičnoj ili drugoj neuralgiji, o kom tačno nervu se radi (jedan ili više njih) i koji patološki procesi se zaista dešavaju u i oko tih nervima dovodeći do njihove iritacije. Najčešća greška u dijagnostici je preterano oslanjanje na pojedinačne snimke kičme kao npr. magnetnu rezonancu (MR). Naime u većini slučajeva interkostalne neuralgije MR kičme je normalan ili pokazuje patologiju koja može zavesti na pogrešnu dijagnozu. Ispravna dijagnoza se postavlja detaljnim razgovorom. Uz to mogu biti indikovani specifični testovi, snimanje ultrazvukom mekih tkiva, nerava i krvnih sudova, te po potrebi interventne dijagnostičke metode. U većini slučajeva, nisu samo neuropatske promene nerva uzrok intenzivnog bola kod neuralgije. Zbog toga lečenje samo neuropatskog bola često ne daje rezultate. (Lekovi tipa Lyrica, Neurontin i Tegretol uz vitaminske preparate često nisu dovoljni da se reši bol).
Postherpetična neuralgija- lečenje
Kada se precizno odredi šta sve iritira nerv i dovodi do neuralgije može se sprovesti specifično lečenje. Često se u svakodnevnoj praksi ovo ne utvrdi dovoljno precizno, pa izostane i uspeh lečenja. Tada se obično okrive za to: starost pacijenta, gojaznost, loše držanje, psihičko stanje, druge hronične bolesti… U stvari sve ovo ne može biti izgovor da se ne sprovede uspešno lečenje.
Kada se dijagnostikuje tip i mesto iritacije nerva, propisuje se odgovarajuća kombinacija lekova. Cilj je da se bol, čak i ako je prisutan dugi niz godina, smanji za nekoliko dana. Ako je stanje bez bola moguće održati lekovima tokom perioda od oko šest nedelja, terapijski efekat obično postaje dugotrajan. Ovakav tretman se može organizovati putem online konsultacija putem e-pošte i video poziva, čime se omogućava redovan kontakt sa lekarom. Tokom prvih dve nedelje terapije, naročito je važno da lekar bude na raspolaganju pacijentu, jer su u tom periodu često potrebne promene doza ili vrsta lekova. Prednost ovih konsultacija je u tome što omogućavaju lak pristup specijalistima, čak i ako pacijent nije u mogućnosti da dođe do ordinacije.
Pored lekova koji su usmereni na eliminisanje iritacije nerva i bola, važno je koristiti i suplemente koji pomažu u regeneraciji nerava. Suplementi poput vitamina, minerala, oligoelementa i prirodnih preparata igraju ključnu ulogu u tom procesu. Međutim, njihova kombinacija mora biti pažljivo prilagođena svakom pacijentu, jer različiti faktori, poput laboratorijskih nalaza i prisutnosti drugih bolesti, utiču na izbor suplementacije. Kod velikog broja pacijenata ovakav individualno prilagođen izbor lekova može značajno smanjiti bol, poboljšati san i smanjiti preosetljivost kože.
U nekim slučajevima lečenje lekovima ne daje željene rezultate, pa su potrebne interventne metode lečenja postherpetične neuralgije. Ove metode uključuju ciljano ubrizgavanje leka direktno na mesto bola koje iritira nerv, ili primenu drugih intervencija, poput stimulacije, zagrevanja, dekompresije ili uništavanja izvora bola. S obzirom na to da su ti izvori često manji od jednog centimetra i nalaze se na dubini, neophodno je precizno snimanje kako bi se pratilo pozicioniranje igle ili instrumenta i osiguralo da lek bude aplikovan tačno u izvor bola. Najčešće se koristi ultrazvučno snimanje ili RTG navigacija, čime se postiže veća preciznost. Ove intervencije se ne smeju mešati sa tzv. „blokadama“, koje se izvode naslepo i često nisu dovoljno precizne, jer se lek daje u oblasti završnih nerava. Uspeh intervencije zavisi od stručnosti lekara u poznavanju anatomije i iskustva u izvođenju ovih procedura. Iskusni stručnjaci mogu izvoditi intervencije i u kućnim uslovima kod pacijenata koji nisu pokretni.
Čak i kada se odlučimo za interventne metode, lekovi su i dalje ključni deo pripreme, a mogu se ordinirati nakon online konsultacija.
Ove intervencije se najčešće izvode ambulantno, uz lokalnu anesteziju ili minimalnu neprijatnost. Kod dela pacijenata bol se smanjuje brzo, dok je kod drugih potrebno nekoliko dana ili ponavljanje procedure da bi se dobio pun efekat.
Kod Kod velikog broja pacijenata sa intenzivnim bolom nakon herpes zostera, bol se može uspešno kontrolisati savremenim lekovima ili posebnim intervencijama, bilo ambulantno ili u kućnim uslovima. Za ove intervencije potrebno je odlično poznavanje anatomije bola, a s obzirom na visok uspeh, ove metode treba uvek primeniti pre nego što se razmatra operativni zahvat.
Pored utvrđivanja osnovnog izvora bola, važno je prepoznati i faktore koji doprinose njegovom nastanku i održavanju (mehaničke, metaboličke, psihološke i druge), jer bez njihovog lečenja bol često traje uprkos terapiji. O ovome detaljnije pročitajte na posebnoj stranici.
Zašto bol kod postherpetične neuralgije traje uprkos lečenju
Kod mnogih pacijenata postherpetična neuralgija traje uprkos lekovima, lokalnim terapijama ili različitim procedurama. To obično ne znači da je stanje neizlečivo, već da nisu precizno određeni svi mehanizmi koji održavaju bol.
Iako je početni uzrok oštećenje nerva izazvano herpes zoster virusom, dugotrajni bol često nije posledica samo jednog procesa. Kod dela pacijenata dominira trajna preosetljivost oštećenog nerva, dok kod drugih važnu ulogu imaju centralna senzitivizacija, metabolički poremećaji, poremećaj sna, stres ili drugi faktori koji dodatno pojačavaju obradu bola u nervnom sistemu.
Zbog toga terapija koja pomaže jednom pacijentu kod drugog može dati samo delimično ili privremeno poboljšanje.
U praksi je zato često potrebno ponovo analizirati sve mehanizme koji mogu održavati bol, umesto samo ponavljanja istih terapijskih pristupa.
Faktori koji mogu održavati bol kod postherpetične neuralgije
Uspešno lečenje postherpetične neuralgije ne podrazumeva samo terapiju oštećenog nerva, već i razumevanje šireg neurološkog i sistemskog konteksta u kome bol traje i održava se.
Dodatni faktori retko predstavljaju glavni uzrok bola, ali mogu održavati preosetljivost nerva, pojačavati bol, usporavati oporavak i smanjivati efekat terapije.
Faktori koji mogu doprineti održavanju bola uključuju:
- pojačanu preosetljivost nervnog sistema na bolne nadražaje (centralnu senzitivizaciju)
- poremećen san i dugotrajno održavanje začaranog kruga bola
- psihofizički stres i povećanu reaktivnost nervnog sistema
- metaboličke poremećaje, hronična zapaljenska stanja i proinflamatornu ishranu
- snižene vrednosti vitamina D, vitamina B12, magnezijuma ili gvoždja
- poremećaje povezane sa nedostatkom ili viškom vitamina B6
- dugotrajnu, neadekvatnu ili prekomernu upotrebu pojedinih lekova
- dijabetes, bolesti štitaste žlezde i druge hronične sistemske bolesti
- smanjenu fizičku aktivnost, gubitak kondicije i opštu dekondicioniranost organizma
Najbolji rezultati postižu se kombinacijom terapije neuropatskog bola i istovremenog rešavanja faktora koji održavaju povećanu osetljivost na bol. Čak i efikasne metode često daju samo ograničen rezultat ako se ne rešavaju mehanizmi koji održavaju bolni sindrom.
Odgovori na pitanja u vezi načina izvodjenja i uspeha video konsultacija .
Šematsko objašnjenje video konsultacije
Dodatne informacije o postherpetičnoj neuralgiji.
Youtube videolink: Utisci pacijentkinje koju smo lečili od neuralgije zaostale nakon herpes zostera:
Video link koji prikazuje mogućnosti savremenog lečenja bola, uključujući i lečenje postherpetične i interkostalne neuralgije:
Javite se!
Kliknite ispod kako biste nas kontaktirali putem Vibera ili WhatsApp-a i zakazali vašu konsultaciju.
Konsultacija se sprovodi uz prethodno najavljivanje na mail, ili porukom na WhatsApp ili Viber. Pozivi nisu aktivni.
Kontaktirajte putem Vibera
Pre nego nas kontaktirate molimo Vas pročitajte našu Politiku privatnosti i Uslove korišćenja.
Youtube videolink: Utisci pacijentkinje koju smo lečili od neuralgije zaostale nakon herpes zostera: Pacijentkinja 50ih godina govori o rezultatima lečenja svog bola od strane Dr Kojadinovića.
Zašto online konsultacija može pomoći kada postherpetična neuralgija ili interkostalni bol traju
Ako Vas postherpetična neuralgija, bol posle herpes zostera ili interkostalna neuralgija muče i pored lečenja, to često znači da nije precizno utvrđeno koji nerv ili regija održava bol, gde je iritacija i koji proces pojačava preosetljivost nervnog sistema. Video konsultacija može pomoći da se otkrije tačan izvor bola duž rebra, grudnog koša, trbuha, leđa, vrata, lica ili druge zahvaćene regije — jedan ili više izvora bola — kao i faktori koji ga pokreću i održavaju. To se postiže detaljnim razgovorom i pregledom Vaših nalaza, MR snimaka ako ih imate i medicinske dokumentacije. Tokom konsultacije dobijate uputstva da pokažete tačnu regiju bola, pravac širenja bola, zone preosetljivosti kože, kao i da izvedete određene pokrete ili blage testove pritiskom prsta, da bi se videlo šta pojačava, smanjuje ili menja bol. To pomaže da se utvrdi koji je izvor bola aktivan. Mnogi od tih izvora bola i faktora koji održavaju bol ne mogu se videti na MR snimku.
Ovo može zvučati kao pregledi koje ste već imali. Nije isto. Najvažnije nije samo koji se test radi, već ko ga tumači. Samo stručnjak koji dobro poznaje anatomiju neuropatskog bola, putanju interkostalnih nerava, bolne dermatome posle herpes zostera, alodiniju, preosetljivost kože i lokalne faktore koji održavaju bol zna koja pitanja treba postaviti, gde treba uputiti pacijenta da pritisne, koje pokrete treba testirati i kako potvrditi koji je izvor bola aktivan. Ovo nije samo još jedno mišljenje.
Dobićete i savet koje dodatne faktore koji pokreću i održavaju bol treba ispitati — kao što su nedostatak vitamina, neželjeni efekti drugih lekova, neadekvatna ishrana, metabolički poremećaji, dijabetes, poremećaj rada štitaste žlezde, poremećaj sna, hronična zapaljenska stanja, lokalna napetost mišića, osetljivost kože na dodir odeće, fizičko opterećenje tokom svakodnevnih aktivnosti ili rada, kao i drugi često zanemareni faktori. Kod mnogih pacijenata koji su već bili kod više specijalista, ovi faktori i dalje nisu potpuno ispitani.
Kada se odredi glavni mehanizam bola koji stoji iza simptoma postherpetične neuralgije ili interkostalne neuralgije, sledi lečenje: ciljana kombinacija lekova koja pokriva sve prepoznate mehanizme. Terapija se pažljivo uvodi i prilagođava tokom 6–8 nedelja, uz redovnu komunikaciju u toku lečenja, posebno kada je pacijentu potrebna. Cilj je rano smanjenje bola tokom prvih 10 dana, a zatim stabilizacija rezultata tokom narednih nedelja radi dugotrajnijeg efekta. Pri izboru lekova uzimamo u obzir da li su pacijenti stariji ili imaju druge bolesti, i propisujemo ih u bezbednoj kombinaciji, za najkraće moguće trajanje, kako bi se izbeglo preopterećenje lekovima. Sve preporuke se objašnjavaju tokom razgovora i daju se u pisanom medicinskom izveštaju.
Mnogi pacijenti misle da je, pošto Lyrica, Neurontin, Tegretol, lokalne terapije ili blokade ranije nisu pomogli, sada neophodna neka posebna procedura. U većini slučajeva to nije tačno — ranije korišćeni lekovi često nisu pokrivali pravu kombinaciju mehanizama bola, nisu bili dovoljno individualno prilagođeni ili nisu bili podešavani dovoljno dugo. Kod manjeg broja pacijenata, kada lekovi sami nisu dovoljni, preporučujemo tačnu intervenciju ili proceduru — kao što su ciljana blokada nerva, interkostalna blokada, procedura usmerena na potvrđeni izvor bola, radiofrekventna metoda ili druga precizno planirana intervencija — izabranu prema potvrđenom izvoru bola, a ne na osnovu pretpostavke.
Najčešća pitanja – postherpetična neuralgija i interkostalna neuralgija
Da li MR snimak pokazuje uzrok bola kod postherpetične neuralgije ili interkostalne neuralgije?
Ne uvek. U većini slučajeva uzrok bola kod postherpetične neuralgije nije jasno vidljiv na standardnom MR ili CT snimku, jer se ne radi o velikoj anatomskoj promeni, već o oštećenju i preosetljivosti nerva. Kod interkostalne neuralgije MR kičme takođe može biti uredan ili može pokazati promene koje nisu pravi uzrok bola. Posle herpes zostera nervna vlakna i senzitivni ganglion mogu ostati iritirani mesecima ili godinama, iako se na snimku ne vidi jasan pritisak, tumor ili upala. Zato se nalaz snimka mora povezati sa rasporedom bola, prethodnim zosterom, osetljivošću kože, alodinijom i odgovorom na ranije lečenje.
Kako se otkriva pravi uzrok postherpetične ili interkostalne neuralgije ako se ne vidi na snimku?
Pravi uzrok bola kod postherpetične neuralgije ili interkostalne neuralgije najčešće se otkriva detaljnom analizom simptoma, a ne samo snimanjem. Važno je gde je herpes zoster bio lokalizovan, kojim putem se bol širi, da li prati jedan dermatom, da li postoji pečenje, žarenje, probadanje, bol na dodir odeće ili preosetljivost kože. Kod interkostalne neuralgije posebno je važno utvrditi da li bol ide duž rebra, grudnog koša ili trbuha i da li imitira bol srca, pluća, dojke, želuca ili žučne kese. Tokom video konsultacije mogu se analizirati zone bola, reakcija na dodir, pokret, pritisak određenih tačaka i raniji odgovor na lekove ili blokade.
Kako se leči postherpetična ili interkostalna neuralgija koja dugo traje i pored ranijih lekova?
Kada postherpetična neuralgija ili interkostalna neuralgija traje mesecima ili godinama i pored ranijih lekova, to ne znači da lekovi više nemaju smisla. Često problem nije u tome što su Lyrica, Neurontin, Tegretol ili drugi lekovi “loši”, već u tome što nije bila određena prava kombinacija lekova za konkretan mehanizam bola. Kod dugotrajne neuralgije treba ponovo proceniti da li dominira oštećenje nerva, alodinija, centralna senzitivizacija, mišićni spazam, poremećaj sna, metabolički faktor ili lokalna iritacija. Terapija se zatim podešava nekoliko nedelja, uz praćenje efekta i neželjenih dejstava. Interventne procedure se razmatraju tek ako postoji jasna indikacija i potvrđen izvor bola.
Da li se postherpetična neuralgija može lečiti iako bol traje mesecima ili godinama?
Da. Bol kod postherpetične neuralgije može se značajno smanjiti i kada traje mesecima ili godinama, ali je važno realno razumeti šta se leči. Kod nekih pacijenata cilj je potpuno uklanjanje bola, dok je kod drugih cilj veliko smanjenje intenziteta, bolji san, manja osetljivost kože i bolja svakodnevna funkcija. Dugotrajnost bola često znači da pored oštećenog nerva postoji i centralna senzitivizacija, poremećaj sna, mišićni spazam ili drugi faktori koji održavaju tegobe. Zato nije dovoljno samo ponavljati isti lek. Potrebno je proceniti koji mehanizam dominira i da li treba kombinovati antineuropatsku terapiju, lokalne postupke, interventne procedure i lečenje faktora koji pojačavaju bol.
Po čemu se precizno lečenje postherpetične neuralgije razlikuje od klasičnog pristupa?
Klasično lečenje postherpetične neuralgije često se zasniva na antineuropatskim lekovima i opštim protokolima. Takav pristup može pomoći, ali kod dela pacijenata nije dovoljan jer ne objašnjava zašto bol traje baš u toj regiji i zašto se ne smanjuje uprkos terapiji. Precizniji pristup podrazumeva analizu anatomije bola: koji nerv ili dermatom je zahvaćen, da li postoji alodinija, da li bol održavaju lokalna iritacija, mišićni spazam, centralna senzitivizacija, metabolički faktori ili dodatni bolni sindromi. Terapija se zatim prilagođava dominantnom mehanizmu, umesto da se svi pacijenti sa postherpetičnom ili interkostalnom neuralgijom leče istim šablonom.
Da li video konsultacija može pomoći kod postherpetične neuralgije i interkostalne neuralgije?
Kod postherpetične neuralgije i interkostalne neuralgije video konsultacija ne zamenjuje hitan pregled ako postoji nova slabost, sumnja na akutnu infekciju, tumor, moždani udar ili drugo hitno stanje. Međutim, kod hroničnog neuropatskog bola često može biti veoma korisna za drugo mišljenje, jer su za razumevanje bola presudni raspored simptoma, prethodni zoster, reakcija kože na dodir, okidači i odgovor na ranije terapije. Pacijent tokom razgovora može pokazati tačnu zonu bola i opisati kako reaguje na odeću, pritisak, pokret, hladnoću ili umor. Uz prethodne nalaze, to često omogućava dobru funkcionalnu procenu mehanizma bola i plan daljeg lečenja.
Zašto bol kod postherpetične neuralgije traje i nakon što su promene na koži prošle?
Kod postherpetične neuralgije kožne promene mogu nestati, ali oštećenje senzitivnog nerva i gangliona može ostati aktivno mesecima ili godinama. Virus herpes zoster tokom akutne faze iritira i oštećuje nervna vlakna, pa nerv kasnije postaje preosetljiv i šalje bolne signale i bez nove infekcije. Zato pacijent može imati pečenje, probadanje, strujanje ili bol na dodir iako osipa više nema. Kod dužeg trajanja bola dodatno se može razviti centralna senzitivizacija, što znači da kičmena moždina i mozak pojačano obrađuju bolne signale. Tada lečenje mora biti usmereno i na oštećeni nerv i na preosetljivost nervnog sistema.
Zašto postherpetična neuralgija traje uprkos lečenju?
Postherpetična neuralgija može trajati uprkos lečenju zato što terapija često smanjuje samo jedan deo problema, dok drugi mehanizmi ostaju aktivni. Antineuropatski lekovi mogu smanjiti preosetljivost nerva, ali ne moraju u potpunosti rešiti lokalno oštećenje, alodiniju, mišićni spazam, poremećaj sna, metaboličke faktore ili centralnu senzitivizaciju. Kod nekih pacijenata bol održava više procesa istovremeno: oštećeni nerv šalje pogrešne bolne signale, koža ostaje preosetljiva, a nervni sistem vremenom postaje pojačano reaktivan. Zato se kod neuspeha terapije ne treba samo povećavati doza istog leka, već ponovo proceniti koji mehanizam sada dominira i da li je potreban drugačiji ili kombinovan pristup.
Da li je kod postherpetične neuralgije normalno da dodir odeće izaziva jak bol?
Da. To se naziva alodinija i veoma je tipično za postherpetičnu neuralgiju. Oštećeni nerv može postati toliko preosetljiv da dodir odeće, čaršava, hladan vazduh ili blag pritisak kože izazovu jak pekući, sekući ili električni bol. To ne znači da pacijent preuveličava tegobe, već da nervni sistem pogrešno obrađuje bezopasne nadražaje kao bolne. Alodinija je važna zato što pokazuje da se bol ne održava samo “upalom”, već i poremećenom funkcijom senzitivnog nerva i obradom bola. Zbog toga standardni lekovi protiv običnog bola često nisu dovoljni, pa se koriste terapije usmerene na neuropatski bol i preosetljivost nervnog sistema.
Zašto Lyrica, Neurontin, Tegretol ili drugi lekovi nekada ne pomažu kod postherpetične neuralgije?
Kod postherpetične neuralgije bol često ne održava samo jedno oštećenje nerva. Pored neuropatskog bola mogu postojati lokalna upala, mišićni spazam, centralna senzitivizacija, poremećaj sna, metabolički faktori ili dodatni bolni sindromi u istoj regiji. Zato lek koji smanji jednu komponentu bola ne mora dovoljno delovati ako drugi mehanizmi ostanu neprepoznati. Takođe, lekovi se razlikuju po tome da li više deluju na napade bola, pečenje, alodiniju, san ili opštu preosetljivost. Ako terapija pomaže samo delimično, to često znači da treba preciznije odrediti šta održava bol i podesiti kombinaciju terapije, a ne da je bol nužno neizlečiv ili da lekovi nemaju smisla.
Može li interkostalna neuralgija imitirati bolesti srca, pluća, dojke ili trbušnih organa?
Može. Interkostalna neuralgija i postherpetična neuralgija u grudnom ili trbušnom dermatomu mogu izazivati bol koji podseća na srčane, plućne, želudačne, žučne ili crevne tegobe. Razlog je to što interkostalni i drugi senzitivni nervi prenose bol iz pojasa kože i potkožnih tkiva, pa pacijent oseća dubok, probadajući ili pekući bol u grudima ili stomaku. Zbog toga mnogi pacijenti prvo prolaze kroz ispitivanja unutrašnjih organa pre nego što se prepozna neuralgijski uzrok. Važno je obratiti pažnju da li je bol jednostran, da li prati pojas kože, da li postoji preosetljivost na dodir i da li se javio posle herpes zostera, čak i ako je osip već prošao.
Da li postherpetična neuralgija može nastati i bez izraženog osipa?
Da. Kod nekih pacijenata herpes zoster osip bude blag, kratkotrajan, neprimetan ili se ne poveže sa kasnijim bolom. U ređim slučajevima zoster može izazvati nervni bol i bez tipičnog osipa, što dodatno otežava dijagnozu. Tada se postherpetična neuralgija može pogrešno tumačiti kao problem sa kičmom, mišićima, rebrima, zubima ili unutrašnjim organima, zavisno od regije bola. Posebno je važno analizirati da li bol prati jasan pojas kože, da li je jednostran i da li ima karakter pečenja, žarenja, probadanja, utrnulosti ili preosetljivosti kože. Takav obrazac često više govori od samog snimka.
Koja je razlika između postherpetične neuralgije i interkostalne neuralgije?
Postherpetična neuralgija označava dugotrajan neuropatski bol koji ostaje nakon herpes zostera. Ona može zahvatiti različite regije: grudni koš, trbuh, lice, vrat, ruku ili nogu, zavisno od toga koji nerv ili dermatom je virus zahvatio. Interkostalna neuralgija označava bol duž interkostalnih nerava, odnosno nerava koji idu između rebara. Ona može biti posledica herpes zostera, ali može nastati i zbog drugih uzroka, kao što su trauma, operacija, ožiljak, iritacija nerva, problem sa grudnom kičmom ili lokalno mehaničko opterećenje. Zato je važno razlikovati naziv regije bola od stvarnog uzroka, jer terapija nije ista kod svakog pacijenta.
Šta znači centralna senzitivizacija kod postherpetične neuralgije?
Centralna senzitivizacija znači da posle dugotrajnog bola nervni sistem postaje preosetljiv i počinje pojačano da registruje bolne signale. Kod postherpetične neuralgije to može značiti da se bol više ne održava samo lokalnim oštećenjem nerva, već i promenjenom obradom bola u kičmenoj moždini i mozgu. Tada i slab dodir, manja iritacija, umor, stres ili loš san mogu izazivati nesrazmerno jak bol. Ovo ne znači da je bol psihološki ili izmišljen, već da je nervni sistem u stanju pojačane reaktivnosti. Lečenje tada mora obuhvatiti i lokalni nerv i preosetljivost centralnih bolnih puteva.
Da li stres i loš san mogu pojačavati postherpetičnu neuralgiju?
Da. Stres i poremećaj sna ne znače da je postherpetična neuralgija psihološka bolest, ali mogu značajno pojačati bol. Loš san smanjuje sposobnost nervnog sistema da se oporavlja i snižava prag za bol, pa isti nadražaj pacijent doživljava jače. Hronični stres povećava mišićnu napetost, pojačava opštu nervnu reaktivnost i može održavati centralnu senzitivizaciju. Tako nastaje začarani krug: bol remeti san, loš san pojačava bol, a iscrpljenost dodatno smanjuje toleranciju na tegobe. Zato se u lečenju mora obratiti pažnja i na san, stres i opštu preosetljivost nervnog sistema, ne samo na mesto prethodnog osipa.
Kada kod postherpetične neuralgije ili interkostalne neuralgije imaju smisla interventne procedure?
Interventne procedure imaju smisla kada lekovi ne smanjuju bol dovoljno, kada izazivaju neželjene efekte ili kada se može prepoznati jasna regija iritacije nerva. Kod postherpetične neuralgije i interkostalne neuralgije cilj nije samo „blokirati bol“, već precizno delovati na nerv, ganglion ili regiju koja održava preosetljivost. Zato je važno da se postupak planira prema anatomiji bola i po mogućnosti izvodi pod ultrazvučnom, RTG ili drugom kontrolom, a ne nasumično. Intervencija može imati i dijagnostičku vrednost: ako ciljano smanji bol, potvrđuje da je taj nervni put važan u nastanku tegoba. Kod centralne senzitivizacije procedure se često kombinuju sa lekovima i drugim pristupima.
Dodatni izvori informacija o postherpetičnim neuralgijama
Detalji o postherpetičnoj neuralgiji
Postherpetična neuralgija od istog autora na engleskom
Interkostalna neuralgija na engleskom
Trigeminalna neuralgija – dijagnostika i lečenje