Dr Željko Kojadinović — NEUROHIRURGIJA I LEČENJE BOLA
Dr Zeljko Kojadinovic — Pain Treatment & Neurosurgery
Autor: Dr sci. med. Željko Kojadinović, neurohirurg i specijalista za lečenje bola
Medicinski sadržaj ažuriran: maj 2026.
Pre nego nas kontaktirate molimo Vas pročitajte našu Politiku privatnosti i Uslove korišćenja.
💡 Dodatno mišljenje neurohirurga kod povreda mozga
Ako ste Vi ili Vaš bližnji zadobili povredu glave ili mozga, možete nas konsultovati za dodatno stručno mišljenje. Neurotraume su kompleksna stanja koja često otvaraju važna pitanja – da li je povreda opasna, da li su potrebne dodatne mere lečenja i kakve posledice mogu ostati. Naši izvrsni lekari su preopterećeni i često se pojave mnoge nedoumice koje ne možete da razjasnite
Na osnovu postojeće medicinske dokumentacije (CT, MR, otpusna lista i sl) i video razgovora, dajemo neurohirurško mišljenje u sledećim situacijama: neposredno nakon povrede (npr. kontuzije, hematomi, edem), u fazi oporavka, ili ako simptomi traju mesecima.
Stručno mišljenje zasniva se na dugogodišnjem kliničkom iskustvu. Cilj je da se stanje razjasni i da dobijete uvid u moguće dalje korake.
Zakažite online konsultacijuTražite brz savet od stručnjaka >> online konsultacije
- Povrede lobanje (fractura cranii)
- Povrede mozga
- Potres mozga
- Hematomi
- Posttraumatska epilepsija
- Hidrocefalus
- Hronični subduralni hematom
- Prognoza i ishod
- Sudskomedicinsko veštačenje
- Prikaz slučajeva
Povrede glave i mozga su česte, pogotovo kod mladjih muškaraca. Najčešći načini povredjivanja su: saobraćajna nesreća, pad sa visine, povrede u tuči, pad na ravnom, rane nanate vatrenim oružijem. Ove povrede se u literaturi često navode kao kraniocerebralne povrede ili neurotrauma. Prilikom ovih povreda cela glava, pa i mozak, primaju manje ili više energije koja ih oštecuje.
Povrede se mogu podeliti na:
- povrede kože (poglavina)
- povrede lobanje
- povrede mozga i drugih elemenata unutar lobanje
Povrede lobanje (fractura cranii)
Povrede lobanje se zovu prelomi (fraktura, fractura cranii). Oni se mogu podeliti na prelome svoda lobanje i prelome baze lobanje. Naročito je opasno ukoliko se radi o višestrukom prelomu iznad koga je koža povredjena i zaprljana. Takodje su opasni i prelomi kod kojih su delovi kosti utisnuti i, cepajući omotač mozga (dura mater), vrše pritisak na mozak. Specifičnu grupu predstavljaju prelomi koji se šire naniže na lice (sinuse, očnu duplju,…).
Sam prelom lobanje zahteva pozornost u praćenju pacijenta jer ukazuje da je glava primila veću količinu energije i da se mogu javiti i drugi tipovi povreda. Često postoje i povrede ispod fraktura (npr. povrede arterija omotača mozga sa izlivanjem krvi i stvaranjem hematoma; povreda živca pokretača lica prilikom preloma slepoočne kosti,…).
Ukoliko postoje prelomi na prednjem delu baze lobanje mogu se javiti modrice oko oka i isticanje krvi i likvora na nos (nasoliquorrhoea). U slučaju preloma slepoočne kosti često iz uha curi krv.
Dijagnoza se postavlja na osnovu rentgenskih (RTG, kraniogram) i CT (kompjuterizovana tomografija) snimaka lobanje.
Većina preloma su tzv. pukotinasti prelomi (Fractura cranii linearis) koji, ukoliko su izolovani, zahtevaju samo praćenje. Operativno lečenje je potrebno ukoliko prelom dovodi do većeg pritiska na mozak, koštani delovi su zaprljani ili postoje drugi razlozi za razvoj infekcije (curenje likvora, komunikacija sa sinusima,…).
Ukoliko nakon preloma lobanje zaostane defekt, on se može tokom iste ili naknadne operacije nadomestiti veštačkim materijalima (cement, metal,…). Tom prilikom se postižu veoma zadovoljavajući kozmetski efekti. Primer opisane povrede
Zašto prelom lobanje nekada nije najteži deo povrede
Kod mnogih pacijenata sam prelom lobanje nije glavni problem, već povrede koje se nalaze ispod njega. Prelom pokazuje da je glava primila veliku količinu energije, zbog čega mogu postojati kontuzije mozga, epiduralni ili subduralni hematomi, difuzna aksonalna povreda i otok mozga.
Zbog toga pacijent sa naizgled manjim prelomom nekada može imati ozbiljno neurološko pogoršanje, dok kod drugih čak i veći prelom može proći bez značajnijeg oštećenja mozga.
Prvih 24–72 sata nakon povrede posebno su važni jer se hematomi i otok mozga mogu postepeno povećavati, zbog čega su često potrebni ponovljeni CT snimci i neurološko praćenje.
Posledice povreda vrata i pršljenova opisane su u članku povrede vratne kičme.
Nakon traume glave česte su različite vrste glavobolja; pogledajte pregled najčešćih glavobolja.
Povrede mozga
Mozak može biti povredjen direktnim ili indirektnim dejstvom sila povredjivanja. Povrede tada mogu biti lokalizovane na jednom, nekoliko ili mnogo mesta u mozgu. Naročito su opasne povrede koje direktno ili indirektno dovode do oštećenja moždanog stabla (videti prikaz anatomije na uvodnoj strani).
Direktne lezije mozga mogu biti: potres mozga (commotio cerebri), nagnječenje mozga (kontuzije, contusio cerebri) i difuzne aksonalne lezije (laesio axonalis diffusa).
Indirektna oštećenja mozga nastaju najčešće kada se, krvarenjem u lobanji, formira ugrušak krvi (hematom) koji vrši pritisak na mozak. U zavisnosti od lokalizacije ugruška razlikuju se epiduralni hematom (Haematoma epidurale), subduralni hematom (Haematoma subdurale), hematom u mozgu (Haematoma cerebri). Krv takodje može biti prisutna u šupljinama u kojima se nalazi likvor (subarahnoidalna hemoragija, hematocefalus).
Klinička slika
Opisane povrede dovode do oštećenja delova mozga što se može manifestovati na različite načine (npr. oduzimanje ekstremiteta, paraliza mišića lica, psihička izmenjenost,…). U najtežim povredama dolazi do besvesnog stanja koje se naziva koma. Koma može imati nekoliko nivoa dubine. Ona se boduje prema Glazgovskoj koma skali (GCS-najgori je skor 3, komatozni pacijent može imati vredost skora u rasponu 3-8, normalno stanje svesti se boduje sa 15 bodova).
Ukoliko je pacijent komatozan izuzetno su važne mere prve pomoći, na mestu povredjivanja, koje treba da spreče dalje propadanje mozga. Ove mere, na prvom mestu, treba da obezbede zadovoljavajuće disanje i arterijski pritisak (oni su često poremećeni kod komatoznih pacijenata već na mestu povredjivanja).
U bolnici se, nakon pregleda pacijenta, hitno rade snimanje (CT snimak) na osnovu kojih se postavlja dijagnoza.
Ukoliko se nadje formacija koja vrši pritisak na mozak (hematom, prelom,…) to se mora odstraniti. Operacija podrazumeva otvaranje lobanje pravljenjem koštanog poklopca koji se privremeno ili trajno odstrani (slično kao što je opisano kod tumora mozga), uklanjanje ugruška koji vrši pritisak na nervne strukture i zaustavljanje krvavljenja. Koštani poklopac se obično vraća i fiksira. Ukoliko postoji značajan otok mozga poklopac se ne vraća odmah već naknadno kada se stanje pacijenta popravi. Koštani poklopac se privremeno postavi pod kožu trbuha, u zamrzivač (koštana banka) ili se naknadno napravi novi od veštačkih materijala. Ukoliko je moguće operacije se vrše u kosmatom delu, da se rez kasnije ne bi video.
Kada mozak prikazuje značajnije oštećenje i pacijent je komatozan, nekoliko dana se meri pritisak u lobanji (ICP- intrakranijalni pritisak). Ukoliko se on poveća mora se lekovima ili hirurški smanjiti da ne bi došlo do dodatnih oštećenja mozga. Postoje različiti terapijski postupci za snižavanje povišenog intrakranijalnog pritiska.
Uvek je pored operacije, pogotovo kod difuznih oštećenja mozga, potrebna i komplikovana nehirurška terapija. Ona se sprovodi u jedinici intenzivne nege (ICU, «ŠOK soba»). Pored neurohirurga u lečenju učestvuju i specijalisti intenzivisti. U toku ovoga lečenja se: smanjuje pritisak unutar lobanje; smanjuje se otok mozga; potpomaže rad svih organa (disanje, rad srca, organa za varenje, bubrega,…). Ukoliko je pacijent komatozan sprovodi se atidekubitusni program da se ne bi javile rane od ležanja (decubitus). Kod težih povreda mozga često se javljaju komplikacije i na ostalim organima. To su infekcije disajnih puteva, hipertenzija, srčane aritmije, čir na želucu, prolivi ili opstipacije, infekcije mokraćnih puteva, promene u sastavu krvi,… Ovim komplikacijama su naročito podložni komatozni pacijenti. Praćenje pacijenata podrazumeva da se ove koplikacije na vreme dijagnostikuju i leče. Cak 50% uzroka smrti otpada na naknadna oštecenja mozga, koja mogu biti rezultat i ovih komplikacija.
Tipovi povreda mozga
Kontuzije mozga (contusio cerebri)
Kontuzije mozga su nagnječenja moždanog tkiva koja nastaju na mestu udara ili na suprotnoj strani mozga, usled pomeranja mozga unutar lobanje. Na CT snimku se mogu videti kao zone krvarenja, otoka i oštećenja moždanog tkiva.
Kod kontuzija je posebno važno praćenje u prvim satima i danima nakon povrede, jer se otok i krvarenje mogu povećavati tokom prvih 24–72 sata. Zbog toga prvi CT snimak ne mora uvek prikazati konačan stepen oštećenja.
Lečenje zavisi od veličine kontuzije, njenog položaja, otoka mozga i neurološkog stanja pacijenta. Manje kontuzije se najčešće prate, dok veće kontuzije koje dovode do pritiska na mozak mogu zahtevati intenzivno lečenje ili operaciju.
Epiduralni hematom (haematoma epidurale)
Epiduralni hematom je krvni ugrušak koji se nalazi između kosti lobanje i tvrde moždane ovojnice. Najčešće nastaje posle preloma lobanje i povrede krvnog suda koji se nalazi ispod kosti.
Ovaj hematom može biti posebno opasan zato što pacijent nekada u početku izgleda relativno dobro, a zatim se stanje naglo pogorša kada hematom poraste i počne da pritiska mozak.
Ako epiduralni hematom pravi značajan pritisak na mozak, najčešće je potrebna hitna operacija kojom se hematom uklanja i zaustavlja krvarenje. Kada se prepozna i operiše na vreme, izolovani epiduralni hematom može imati dobru prognozu.
Subduralni hematom (haematoma subdurale)
Subduralni hematom je krvni ugrušak koji se nalazi između tvrde moždane ovojnice i površine mozga. Najčešće nastaje usled kidanja vena koje povezuju površinu mozga sa moždanim ovojnicama.
Akutni subduralni hematom je često znak teže povrede, jer se uz njega neretko nalaze i kontuzije mozga, otok mozga ili difuzno oštećenje moždanog tkiva. Zbog toga prognoza ne zavisi samo od uklanjanja hematoma, već i od stanja samog mozga.
Kod većeg subduralnog hematoma koji pritiska mozak potrebna je operacija. Kod manjih hematoma, naročito ako pacijent nema neurološko pogoršanje, moguće je praćenje uz ponovljena snimanja.
Difuzna aksonalna povreda mozga (laesio axonalis diffusa)
Difuzna aksonalna povreda nastaje kada se usled jakih rotacionih sila oštete duga nervna vlakna koja povezuju različite delove mozga. Ova povreda je česta kod saobraćajnih nesreća i drugih trauma sa naglim ubrzanjem i usporenjem glave.
Kod difuzne aksonalne povrede CT snimak nekada ne izgleda dramatično, iako je pacijent duboko pospan ili u komi. Razlog je što se radi o mikroskopskim oštećenjima nervnih puteva, koja se bolje vide na MR snimanju.
Oporavak je često spor i nepredvidiv. Prognoza najviše zavisi od toga koliko su zahvaćene duboke strukture mozga i moždano stablo, jer one imaju ključnu ulogu u budnosti, disanju i osnovnim životnim funkcijama.
Slika: Prikaz razlićitih tipova povreda mozga na CT-u
Nehirurško lečenje teških povreda mozga i intenzivna nega (ICU)
Kod težih povreda mozga lečenje ne podrazumeva samo eventualnu operaciju, već i dugotrajnu intenzivnu negu usmerenu na sprečavanje sekundarnog oštećenja mozga. Cilj lečenja nije samo uklanjanje hematoma ili smanjenje pritiska u lobanji, već i održavanje dovoljno dobrog snabdevanja mozga kiseonikom i krvlju tokom najkritičnijih dana nakon povrede.
Pacijenti sa težim povredama često zahtevaju mehaničku ventilaciju, kontinuirano praćenje vitalnih funkcija, kontrolu krvnog pritiska, lečenje povišenog intrakranijalnog pritiska, regulaciju telesne temperature, prevenciju epileptičnih napada i pažljivo održavanje ravnoteže tečnosti i elektrolita.
Kod komatoznih pacijenata često se koriste sedacija i analgezija kako bi se smanjila metabolička potrošnja mozga i sprečilo dodatno povećanje intrakranijalnog pritiska. U pojedinim slučajevima potrebno je i dugotrajno lečenje u jedinici intenzivne nege uz ponavljana CT snimanja i kontinuirano neurološko praćenje.
Tokom intenzivnog lečenja veoma su važni otkrivanje i lečenje komplikacija na drugim organima, uključujući infekcije pluća, poremećaje rada srca, tromboze, poremećaje rada bubrega, probleme sa varenjem i infekcije mokraćnih puteva. Kod najtežih povreda upravo ove komplikacije nekada značajno utiču na konačan ishod lečenja i mogućnost oporavka.
Povišen intrakranijalni pritisak i otok mozga (ICP)
Kod težih povreda mozga može doći do otoka moždanog tkiva i povećanja pritiska unutar lobanje. Pošto je lobanja čvrst zatvoren prostor, povećanje zapremine krvi, otoka ili likvora može dovesti do dodatnog pritiska na mozak.
Povišen intrakranijalni pritisak smanjuje dotok krvi u mozak i može izazvati sekundarno oštećenje moždanog tkiva. Zbog toga se kod najtežih povreda nekoliko dana može meriti ICP, odnosno pritisak unutar lobanje.
Lečenje može uključivati lekove za smanjenje otoka, kontrolu disanja i krvnog pritiska, drenažu likvora, duboku sedaciju ili operaciju kojom se mozgu daje više prostora.
Zašto se stanje nekada pogorša i nakon početnog poboljšanja
Kod povreda mozga stanje pacijenta ne zavisi samo od početnog CT nalaza. U narednim satima i danima mogu se povećati hematom, otok mozga ili intrakranijalni pritisak, a mogu se javiti i epileptični napadi, hidrocefalus ili komplikacije intenzivnog lečenja.
Zbog toga pacijent koji je u početku bio budan ili delovao stabilno nekada može kasnije postati pospan, konfuzan ili neurološki lošiji. To ne znači uvek da je nešto propušteno, već da se povrede mozga često razvijaju tokom vremena.
Upravo zato su kod težih povreda važni stalno neurološko praćenje, ponovljeni CT snimci i pravovremena odluka o operaciji ili intenzivnom lečenju.
Potres mozga (komocija, commotio cerebri)
Ovo je česta povreda i dijagnoza se postavlja na osnovu razgovora sa pacijentom pri kome se utvrdi da se on ne seća jednog perioda pre, tokom i nakon povrede. Ovaj period može trajati od dela minuta do jednog dana (posttraumatska amnezija). Pored ovoga pacijent se često žali na glavobolju i tzv. vegetativne tegobe (mučnina, povraćanje, vrtoglavica,…).
Tegobe traju od nekoliko dana do nekoliko meseci. One se manifestuju u vidu: glavobolje, vrtoglavice, zujanja u ušima, mučnine, povraćanja, osećaja da je «čas toplo, čas hladno», smetnje koncentracije, strahova, nervoze,… Ovo se naziva postkomocioni sindrom i traje duže ukoliko je povreda bila teža ili ukoliko pacijent i inače ima razne vegetativne tegobe. Ova povreda ne mora ostaviti nikakve posledice. Što se tiče njene sudskomedicinske kvalifikacije neki veštaci je svrstavaju u lake, a neki u teške telesne povrede. Ukoliko tegobe traju duže, ima smisla uraditi MR snimanje mozga kako bi se proverilo da li postoje sitne strukturalne povrede mozga koje nisu vidljive na CT snimku. Nalaz ovih promena može pomoći u proceni prognoze i medicinsko-pravnoj proceni težine povrede, ali najčešće ne menja osnovni princip lečenja. Lečenje je simptomatsko- lekovi protiv bolova (analgetici), protiv mučnine, sedativi,… Pored ovoga potreban je razgovor sa pacijentom jer vegetativne tegobe izazivaju zabrinutost, a ona opet pogoršava te tegobe i tako se može, pogotovo kod psihički labilnijih osoba, formirati začaran krug.
Najčešće nakon ovakve povrede zaostaje glavobolja. Ukoliko je glavobolja uporna ne treba samo potres mozga okriviti za njen nastanak, već preciznije pacijenta pregledati, pošto se u većini slućajeva mogu dijagnostikovati i lečiti izvori glavobolje. Oni uopšte nisu uzazvani potresom mozga.
Opisani tipovi povreda su često udruženi. Pored ovih postoje i drugi tipovi povreda lobanje i mozga koji ovde nisu opisani jer su redji. Takav primer je povreda mozga vatrenim oružjem.
Komplikacije povrede mozga
Epilepsija: može se javiti odmah ili nekoliko meseci ili godina posle povrede. Leči se po principima lečenja epilepsije. Samo jedan epileptični napad ne znači da pacijent boluje od epilepsije. Lekovi za epilepsiju se ne moraju uzimati zauvek, pogotovo ako su napadi bili u prva dva meseca od povrede. Njihovo ukidanje ili zamena se obavlja uz EEG snimanje (elektroencefalografija) i konsultaciju neurologa-epileptologa.
Hidrocefalus: podrazumeva nakupljanje moždane tečnosti (likvora) u šupljinama mozga (komore). U narodu se zove i «vodena glava». Nakupljanje tečnosti povećava pritisak na mozak i njegovo oticanje. Zbog toga se višak tečnosti mora odstraniti. To se postiže privremenom drenažom, ako smatramo da je hidrocefalus prolazan. Ukoliko je on stalan mora se postaviti unutrašnji sistem drenaže. On omogućava da se, uz pomoc cevčica i valvule (ventila), višak likvora sprovede u drugi deo tela gde će se vratiti u krvotok. To je najčešće trbušna duplja (ventrikuloperiotonealni šant, VP shunt). Kod težih povreda mozga hidrocefalus se nekada ne razvije odmah, već tek nakon nekoliko dana ili nedelja, zbog poremećaja cirkulacije i resorpcije likvora nakon krvarenja ili zapaljenske reakcije moždanih ovojnica.
Hronični subduralni hematom
se može manifestovati posle više nedelja ili meseci od povrede. Javlja se češće kod: starijih; alkoholičara; pacijenata koji imaju lošiju cirkulaciju kroz mozak, pogotovo ako su ranije imali šlogove; drugih razloga atrofije mozga, uzimanja lekova protiv zgrušavanja krvi,…. Nekad se, neposredno nakon povrede, manje krvarenje ispod omotača mozga ne manifestuje. Ovo se dešava kod ljudi kod kojih je prostor izmedju lobanje i mozga proširen usled atrofije mozga, postojanja urodjene arahnoidalne ciste,… Ova količina krvi u početku ne pritiska mozak. Ona se vremenom obavije opnom (kapsula), krv u njoj postaje tečna i cela formacija počinje da raste. Hematom tada počinje da pritiska mozak i da izaziva tegobe.
Simptomi se često razvijaju postepeno tokom dana ili nedelja i mogu uključivati glavobolju, usporenost, pospanost, smetnje hoda, slabost ruke ili noge, poremećaj govora, konfuziju ili promene ponašanja. Kod starijih pacijenata hronični subduralni hematom nekada može ličiti na moždani udar ili demenciju, zbog čega dijagnoza ponekad kasni.
Danas se kod najvećeg broja pacijenata operacija izvodi minimalno invazivno kroz jedan ili dva manja otvora na lobanji, uz ispiranje hematoma i privremenu drenažu. U velikoj većini slučajeva nije potrebno otvaranje lobanje (kraniotomija). Kod dela pacijenata hematom se može ponovo pojaviti nakon operacije, naročito ako i dalje postoje faktori rizika kao što su atrofija mozga, terapija protiv zgrušavanja krvi ili poremećaji koagulacije. Zbog toga su nakon lečenja često potrebni kontrolni pregledi i ponovljena CT snimanja.
Nekada, ukoliko pritisak na mozak od strane hroničnog subduralnog hematoma nije značajan, hematomi se samo prate ponavljanim CT snimanjem mozga. Ako se ne povećavaju, krv u njima će se resorbovati. Nakon izlečenja hematoma ipak ostaju predisponirajući faktori za njihov nastanak, koji su postojali i ranije.
Kod dela pacijenata hematom se može ponovo pojaviti nakon operacije (recidiv), naročito ako postoje izražena atrofija mozga, poremećaji zgrušavanja krvi ili terapija antikoagulansima. U takvim slučajevima nekada je dovoljna ponovna minimalno invazivna drenaža kroz manji otvor na lobanji, dok je ređe potrebna veća operacija (kraniotomija) sa odstranjivanjem kapsule hematoma. Poslednjih godina kod pojedinih pacijenata koristi se i embolizacija srednje moždane ovojnčne arterije (a. meningea media), procedura kojom se iznutra, kroz krvni sud, zatvaraju sitni krvni sudovi koji hrane kapsulu hematoma i doprinose njegovom ponovnom nastajanju.
Prognoza i ishod kraniocerebralnih povreda
Tokom višegodišnjeg hiruškog lečenja povreda mozga uvideo sam da je ovaj deo ono što najviše interesuje rodbinu povredjenog.
Preciznu prognozu, osim kod veoma teških i veoma lakih povreda, nije moguće dati, pogotovo ne u samom početku.
Oštećeno nervno tkivo se oporavlja tako što se u njemu: smanjuje otok; poboljšava cirkulacija; smanjuje se pritisak na njega povlačenjem (resorspcijom) izlivene krvi; poboljšava se metabolizam nervnih ćelija; neki delovi mozga preuzimaju funkciju oštećenih (plasticitet); ponovo se uspostavljaju veze medju nervnim ćelijama; javljaju se i neke forme regeneracije. Lečenje se sastoji u tome da se obezbede nervnom tkivu optimalni uslovi za oporavak (u lečenju se smanjuje otok, poboljšava cirkulacija, uklanja ono što vrši pritisak na mozak, održava sastav krvi optimalnim, sprečava i leče brojne komplikacije do kojih dolazi kod ovih pacijenata…). Još uvek nema leka koji bi omogućio regeneraciju nervnog tkiva ili značajnije na nju uticao.
Loši prognostički faktori su: starost; lošija cirkulacija krvi kroz mozak; šećerna bolest; komatozno stanje, pogotovo ako je postojalo od početka; znaci većeg oštećenja mozga i moždanog stabla (klinički ili na CT snimku);…
Ukoliko je pacijent dublje komatozan prognoza je teža. Oporavak se tada odvija po nivoima. Prognoza je sve bolja kako pacijent prelazi na višlje nivoe. Ovi nivoi oporavka kod najdubljuh koma prvo pokazuju oporavak moždanog stabla. To su: početak samostalnog disanja, dovoljno iskašljavanje šlajma; veći samostalni pokreti pacijenta u postelji; početak gutanja. Nakon postizanja ovoga oporavak ide brže i njegov stepen zavisi od mesta i veličine oštećenja mozga.
Oporavak može trajati 2 godine ili duže. Obicno 75% onoga što će se oporaviti se oporavi u prvih 6 meseci. Zbog ovoga je važno, pored ostalog, rano započeti sa fizikalnom terapijom. Ukoliko, nakon hirurškog lečenja, zaostaje slabost ekstremiteta indikovan je nastavak fizikalne terapije u specijalizivanim bolnicama ili banjskim lečilištima.
Postoje 4 stadijuma krajnjeg ishoda preživelih:
I – Dobar oporavak bez značajnijih posledica
II – Umerena nesposobnost, ukoliko zaostanu manji neurološki ili psihički deficiti
III – Teška nesposobnost
IV – Vegetativo stanje- pacijent otvara oči i ima neke spontane pokrete, ali ne uspostavlja nikakvu komunikaciju sa okolinom.
Posledice povrede mozga
Posledice koje su prisutne i posle godinu dana od povrede mogu se, u sudskomedicinskom smislu, smatrati trajnim. One mogu biti u većem ili manjem stepenu:
- Psihološko-psihijatrijske koje se manifestuju kao poremećaji: mišljenja, opažanja, koncentracije, učenja i pamćenja, poremećaji u emocionalnoj sferi i kao izmena u ponašanju (organski psihosindrom),
- Neurološke posledice podrazumevaju ispade u funkciji pojedinih delova mozga ili nerava. Njihov broj je velik i mogu se javiti u raznim kombinacijama. Najčešći su: slabost jedne polovine tela (hemipareza), slabost mišica lica, ispadi vidnog polja, …
- Hormonski poremecaji.
- Naruženost čine zaostali ožiljci ili defekti kostiju lobanje, kao i poremećaji pokreta i hoda.
Sudmedicinsko veštačenje povreda mozga
Tokom višegodišnjeg rada kao stalni sudski veštak imao sam prilike da analiziram brojne povrede mozga, kičme i perifernih nerava, uključujući procenu trajnih neuroloških posledica nakon trauma.
U sudskomedicinskom postupku često je potrebno proceniti:
- težinu povrede,
- trajanje i intenzitet bolova,
- postojanje straha i psihičkih posledica,
- trajno umanjenje životne i radne sposobnosti,
- kao i vezu između povrede i kasnijih neuroloških tegoba.
Poseban problem predstavljaju situacije u kojima simptomi traju uprkos relativno skromnim nalazima na početnim CT snimcima, zbog čega nekada dodatni značaj imaju MR snimanje, neurološko praćenje i procena dugoročnog oporavka.
Za kvalitetno medicinsko veštačenje potrebno je ne samo poznavanje medicinske teorije i kliničke prakse, već i razumevanje sudskomedicinskih kriterijuma i pravnih aspekata procene povreda.
Slučajevi
Slučaj br. 1
Pacijent, starosti 24 godine, je doživeo saobraćajnu nesreću u kojoj mu je najviše povredjena glava. Donet je na kliniku komatozan. Povreda je bila kompleksna i sastavljena od više tipova lezija: otvoreni višestruki prelom čeone kosti lobanje, čeonih sinusa, te koštanih zidova očne duplje; epiduralni hematom; curenje likvora na nos uz opasnost razvijanja infekcije i nagnječenje mozga. Pacijenta sam odmah operisao. Odstranjen je hematom, zatvoren je omotač mozga, operisani su sinusi.
Delovi kosti se nisu mogli rekonstruisati, te su odstranjeni. Isticanje likvora je odmah prestalo, nije se razvila infekcija, a pacijent se potpuno neurološki oporavio nakon 1 mesec. Ostao je samo defekt čeone kosti koji je predstavljao značajan funkcionalni i estetski hendikep. Pacijenta sam operisao posle 4 meseca i uradio sam kranioplastiku. Ova operacija podrazumeva da se od veštačkog polimera napravi koštani cement koji se oblikuje, tokom operacije, u 3 dimenzije tako da se dobije oblik čela kakav je bio i ranije. Operacija se radi kroz rez u predelu kose, tako da se, nakon nje, ne prepoznaje da je pacijent imao tešku povredu.
Javite se!
Zakazivanje video konsultacije se sprovodi slanjem poruke sa kratkim objašnjenjem problema na mail, WhatsApp ili Viber. Pozivi nisu aktivni. Konsultacije se plaćaju i veoma su uspešne.
Viber
Pre nego nas kontaktirate molimo Vas pročitajte našu Politiku privatnosti i Uslove korišćenja.
Najčešća pitanja pacijenata i porodice kod povreda mozga
Može li se stvarno dati stručno mišljenje na osnovu CT nalaza i kratkog razgovora?
Da. Kod povreda mozga najveći deo ključnih podataka već se nalazi u CT ili MR nalazu mozga — vrsti povrede, prisustvu hematoma, kontuzija, otoka mozga, pomeranja moždanih struktura ili preloma lobanje. Međutim, snimak je samo deo slike. Tokom razgovora analiziraju se stanje svesti, tok oporavka, promene ponašanja, neurološki simptomi i dinamika bolesti, jer dva pacijenta sa sličnim CT nalazom mogu imati veoma različit klinički tok. Video konsultacija ne zamenjuje hitno bolničko lečenje, ali često može pomoći porodici da bolje razume prognozu, razloge za određene odluke i moguće alternative.
Da li mogu da pošaljem snimke nekog drugog člana porodice koji je trenutno u bolnici?
Da. Najčešće upravo porodica traži drugo mišljenje dok je pacijent još u bolnici, naročito kada pacijent nije u stanju da sam objasni simptome ili donosi odluke. Najkorisnije je poslati CT ili MR snimke mozga, pisani nalaz, otpusne liste ako postoje, kratak opis povrede i informacije o trenutnom stanju svesti, disanju, pokretima ruku i nogu, terapiji i planu lečenja. Na osnovu toga se može proceniti da li postoji prostor za dodatno neurohirurško objašnjenje, procenu hitnosti ili tumačenje odluka koje su već donete u bolnici.
Ako je već doneta odluka u bolnici, da li ima smisla tražiti drugo mišljenje?
Ima. Drugo mišljenje ne znači osporavanje rada bolničkog tima niti odlaganje hitnog lečenja. Kod povreda mozga porodice često žele dodatno objašnjenje zašto je izabrana određena terapija, da li postoji potreba za operacijom, kakva je prognoza ili šta znače promene na kontrolnim CT snimcima mozga. Ponekad dodatna analiza potvrdi da je postojeći plan lečenja dobar, što porodici daje veću sigurnost. U drugim situacijama može pomoći da se razjasne alternative ili očekivani tok oporavka. Cilj nije stvaranje konflikta između lekara, već bolje razumevanje složenih neurohirurških odluka.
Mogu li dobiti mišljenje i ako je povreda stara više meseci, ali simptomi i dalje traju?
Da. Dugotrajne posledice nakon povrede glave ili mozga mogu imati jasnu neurološku osnovu i nekada se razvijaju ili postaju očigledne tek mesecima kasnije. Pacijenti mogu imati glavobolju, probleme sa pažnjom i pamćenjem, usporenost, vrtoglavice, promene ponašanja, emocionalne smetnje ili posttraumatske bolove iako je akutna faza davno završena. Analiza prethodnih CT ili MR nalaza i sadašnjih simptoma često pomaže da se proceni da li tegobe odgovaraju posttraumatskim promenama, epileptičkim komplikacijama, poremećaju oporavka ili drugim neurološkim posledicama koje zahtevaju dodatnu procenu ili terapiju.
Da li mogu zakazati konsultaciju i ako ne znam tačno da li je povreda ozbiljna?
Da. U velikom broju slučajeva porodica ne može sama proceniti koliko je nalaz ozbiljan, posebno kada se u izveštaju pominju hematom, kontuzije, edem mozga, prelom lobanje, koma ili potreba za kontrolnim CT snimanjem. Upravo zato se prvo može poslati kratak opis, nalaz i dostupna dokumentacija, bez obaveze zakazivanja. Ako se iz dokumentacije vidi da postoji smislen prostor za dodatno neurohirurško objašnjenje, procenu rizika, tumačenje CT nalaza ili drugo mišljenje, dobija se predlog termina i cene konsultacije.
Kada povreda mozga postaje životno ugrožavajuća?
Povreda mozga postaje životno ugrožavajuća kada dovodi do povećanja pritiska unutar lobanje, razvoja hematoma, otoka mozga, pomeranja moždanih struktura ili poremećaja disanja i drugih vitalnih funkcija. Posebno su opasni pogoršanje svesti, slabost ekstremiteta, širenje zenica, epileptični napadi, poremećaj disanja ili naglo pogoršanje CT nalaza mozga. U takvim situacijama problem nije samo sama povreda, već sekundarno oštećenje mozga koje nastaje zbog pritiska, manjka kiseonika, poremećaja cirkulacije i otoka. Zbog toga je potrebna hitna neurohirurška procena i često intenzivno lečenje.
Da li normalan prvi CT snimak isključuje ozbiljnu povredu mozga?
Ne uvek. Prvi CT mozga može biti relativno uredan uprkos ozbiljnim simptomima, naročito kod difuznih aksonalnih povreda, manjih početnih krvarenja ili ranih faza razvoja edema mozga. Kod nekih pacijenata stanje se pogoršava tek tokom narednih sati ili dana, kada se razvijaju otok mozga ili nova krvarenja. Zato neurohirurška procena ne zavisi samo od jednog snimka, već i od stanja svesti, neurološkog pregleda, dinamike simptoma i potrebe za kontrolnim CT snimanjima. Normalan početni CT je dobar znak, ali nije apsolutna garancija da ne postoji ozbiljna povreda.
Zašto se stanje nekada pogorša nekoliko sati ili dana nakon povrede glave ili mozga?
Nakon povrede mozga stanje se može pogoršati zato što se neka oštećenja razvijaju postepeno. Krvarenje može u početku biti malo, a zatim se povećavati; kontuzije mozga mogu tokom prvih dana postati izraženije; edem mozga može rasti i povećavati pritisak unutar lobanje. Pacijent koji je u početku svestan može kasnije razviti glavobolju, konfuziju, pospanost, slabost ekstremiteta ili pogoršanje govora. Zato su prva 24–72 sata nakon povrede posebno važna za praćenje, a kod rizičnih pacijenata često su potrebni kontrolni CT snimci mozga i ponovne neurološke procene.
Šta znači difuzna aksonalna povreda mozga?
Difuzna aksonalna povreda mozga nastaje kada naglo ubrzanje ili usporenje glave dovede do istezanja i oštećenja nervnih vlakana — aksona — koji povezuju različite delove mozga. Ovakve povrede često nastaju u saobraćajnim nesrećama ili padovima velikom brzinom i mogu izazvati dugu komu ili teško neurološko stanje čak i kada CT mozga u početku ne izgleda dramatično. Problem nije samo lokalno krvarenje, već poremećaj komunikacije između moždanih centara. Zato se težina stanja kod difuzne aksonalne povrede procenjuje prvenstveno kroz kliničku sliku, trajanje kome, reflekse i tok oporavka, a ne samo na osnovu izgleda jednog snimka.
Kada je potrebna hitna operacija intrakranijalnog hematoma?
Hitna operacija intrakranijalnog hematoma razmatra se kada hematom vrši značajan pritisak na mozak, izaziva pomeranje moždanih struktura, dovodi do pogoršanja svesti ili preti uklještenjem mozga. Odluka zavisi od vrste hematoma, njegove veličine, lokalizacije, brzine rasta, stanja svesti pacijenta i promena na kontrolnim CT snimcima mozga. Epiduralni hematom često zahteva brzu reakciju jer može naglo rasti, dok se manji subduralni ili intracerebralni hematomi nekada mogu pratiti ako ne izazivaju značajan pritisak. Cilj operacije je smanjiti pritisak na mozak i sprečiti sekundarno oštećenje nervnog tkiva.
Da li pacijent može biti u komi iako CT mozga ne izgleda veoma loše?
Može. Kod difuznih aksonalnih povreda, poremećaja moždanog stabla, metaboličkih poremećaja ili sekundarnog oštećenja mozga kliničko stanje može biti mnogo teže nego što izgleda na početnom CT snimku. CT najbolje prikazuje krv, prelome i veće strukturne promene, ali ne prikazuje uvek mikroskopsko oštećenje nervnih vlakana. Zato neurohirurzi i intenzivisti ne procenjuju pacijenta samo po snimku, već po stanju svesti, disanju, zenicama, refleksima, pokretima ekstremiteta i dinamici oporavka. U nekim slučajevima MR mozga kasnije bolje prikaže povrede koje CT nije jasno pokazao.
Kada epiduralni hematom (EDH) zahteva hitnu operaciju?
Epiduralni hematom (EDH) često nastaje nakon povrede glave sa pucanjem arterije između lobanje i tvrde moždane ovojnice. Može rasti brzo i naglo povećati pritisak na mozak. Pacijent nekada u početku izgleda dobro, a zatim razvija jaku glavobolju, povraćanje, pospanost, širenje zenice ili gubitak svesti. Hitna operacija se razmatra kada je hematom veći, kada pritiska mozak, izaziva pomeranje moždanih struktura ili kada se neurološko stanje pogoršava. EDH je važan zato što pravovremena operacija često može dramatično promeniti ishod, dok odlaganje može biti opasno.
Da li akutni subduralni hematom (SDH) uvek zahteva operaciju?
Ne uvek. Akutni subduralni hematom (SDH) može imati veoma različitu težinu. Manji hematomi bez značajnog pritiska na mozak i bez pogoršanja svesti nekada se prate kontrolnim CT snimcima mozga i neurološkim pregledima. Veliki SDH, hematom koji izaziva pomeranje moždanih struktura, porast pritiska u lobanji, pogoršanje svesti, slabost ekstremiteta ili druge neurološke ispade često zahteva hitnu operaciju. Odluka zavisi i od starosti pacijenta, drugih povreda, lekova protiv zgrušavanja krvi i opšteg stanja. Važno je da se SDH procenjuje dinamički, jer se stanje može menjati tokom vremena.
Kako nastaje hronični subduralni hematom i zašto se simptomi javljaju nedeljama nakon povrede glave?
Hronični subduralni hematom često nastaje nakon manje povrede glave, naročito kod starijih osoba, pacijenata sa atrofijom mozga ili onih koji koriste lekove protiv zgrušavanja krvi. Krvarenje se razvija sporo između mozga i moždanih ovojnica, pa u početku ne mora izazivati dramatične simptome. Tokom narednih nedelja hematom može postepeno rasti i pritiskati mozak. Tada se javljaju glavobolja, usporenost, pospanost, slabost jedne strane tela, promene ponašanja, smetenost ili poremećaj hoda. Zbog sporog razvoja hronični subduralni hematom se ponekad pogrešno tumači kao demencija, moždani udar ili opšte propadanje.
Šta su kontuzije mozga i zašto nekada izgledaju gore na kontrolnom CT mozga?
Kontuzije mozga su nagnječenja moždanog tkiva koja mogu sadržati sitna krvarenja, otok i oštećenje nervnih ćelija. Često nastaju na mestima gde se mozak pri udaru pomera i udara o unutrašnje koštane strukture lobanje. Tokom prvih sati i dana kontuzije mogu izgledati izraženije na kontrolnom CT snimku mozga zato što se povećavaju otok, sitna krvarenja i sekundarno oštećenje tkiva. To ne znači uvek da je povreda nastala nova, već da se postojeća povreda razvija. Zato se kod kontuzija često prate i kliničko stanje i kontrolni snimci pre konačne procene rizika.
Koliko dugo može trajati oporavak nakon teške povrede mozga?
Oporavak nakon teške povrede mozga može trajati mesecima, a nekada i godinama. Brzina oporavka zavisi od vrste povrede, trajanja kome, starosti pacijenta, prisustva hematoma ili difuznog oštećenja mozga i stepena sekundarnog oštećenja nervnog tkiva. Kod nekih pacijenata prvi znaci poboljšanja pojavljuju se brzo, dok je kod drugih oporavak spor i nepravilan. Važno je znati da se neurološki oporavak ne odvija linearno — mogu postojati periodi stagnacije i kasnijeg napretka. Zato se prognoza procenjuje pažljivo i često se menja kako se stanje mozga i funkcionalni oporavak razvijaju tokom vremena.
Da li povreda mozga može ostaviti trajne posledice?
Može. Povreda mozga može ostaviti trajne posledice ako je došlo do oštećenja moždanog tkiva, produženog otoka mozga, krvarenja, difuzne aksonalne povrede ili sekundarnog oštećenja zbog poremećaja cirkulacije i kiseonika. Posledice mogu uključivati glavobolju, epileptične napade, slabost ekstremiteta, poremećaj govora, probleme sa pamćenjem i koncentracijom, promene ponašanja, emocionalnu nestabilnost ili usporenost. Kod nekih pacijenata simptomi se postepeno popravljaju, dok kod drugih deo neuroloških deficita ostaje trajan. Prognoza zavisi od vrste povrede, dužine kome, nalaza na CT ili MR snimku mozga i toka ranog oporavka.
Da li se posle povrede mozga mogu javiti epileptični napadi?
Da. Posle povrede mozga mogu se javiti epileptični napadi, naročito ako je postojalo krvarenje, kontuzija mozga, prelom lobanje, operacija ili ožiljno oštećenje moždanog tkiva. Povređeno tkivo može postati izvor abnormalne električne aktivnosti u mozgu. Napadi se mogu javiti rano, u prvim danima nakon povrede, ili kasnije, mesecima i godinama posle traume. Kod pacijenata sa većim rizikom lekari ponekad uvode antiepileptičku terapiju privremeno ili dugoročno. Odluka zavisi od vrste povrede, nalaza na snimcima, prisustva napada i neurološkog stanja pacijenta.
Kako porodica može prepoznati znake oporavka nakon teške povrede mozga?
Prvi znaci oporavka često uključuju otvaranje očiju, reagovanje na glas, praćenje pogledom, izvršavanje jednostavnih naredbi ili spontano pokretanje ekstremiteta. Kod nekih pacijenata napredak se vidi kroz bolju pažnju, pokušaje komunikacije ili postepeno vraćanje orijentacije. Oporavak može biti veoma spor i nepravilan, pa jedan loš dan ne znači nužno pogoršanje niti jedan dobar dan konačan oporavak. Zbog toga porodica treba da prati ukupni trend poboljšanja i da razume da se funkcije mozga često vraćaju postepeno, kroz više faza neurološkog oporavka.
Dodatni izvori informisanja
Hirurško lečenje povreda mozga
Subduralni hematom na engleskom
Epiduralni hematomi na engleskom