Demencija, poremećaj hoda i urinarna inkontinencija — hidrocefalus i drugi uzroci

Autor: Dr sci. med. Željko Kojadinović, neurohirurg i specijalista za lečenje bola

Medicinski sadržaj ažuriran: maj 2026.

Pre nego nas kontaktirate molimo Vas pročitajte našu Politiku privatnosti i Uslove korišćenja.

Kada razmotriti stručno drugo mišljenje

Ako kod Vas ili starijeg člana porodice postoji poremećaj hoda, problemi sa mokrenjem i usporavanje mišljenja, a na snimcima mozga su opisane atrofija mozga, proširene komore ili „demencija“, vredi da se slučaj dodatno proceni. Takvu procenu treba da uradi neurohirurg sa iskustvom u razlikovanju hidrocefalusa od nepovratnih staračkih neurodegenerativnih promena. Kod pažljivo odabranih pacijenata, značajan deo simptoma može biti hirurški rešen.

Zakazivanje video konsultacije se sprovodi slanjem poruke sa kratkim objašnjenjem problema na mail, WhatsApp ili Viber. Pozivi nisu aktivni. Konsultacije se plaćaju i namenjene su stručnoj proceni i davanju mišljenja.

zkoja@yahoo.com

+381628534555

Viber WhatsApp

Tipična klinička situacija iz prakse

Starija osoba tokom nekoliko godina razvija:

• nesiguran hod, česta spoticanja ili padove,
• postepeno usporavanje mišljenja, slabiju koncentraciju, psihičke tegobe
• probleme sa mokrenjem.

Tokom tog perioda uvode se sedativi, antidepresivi ili drugi lekovi koji dodatno pogoršavaju hod i budnost.
MR snimak mozga pokazuje atrofiju mozga, male infarkte mozga i proširene komore.

Postavlja se ključno pitanje:
Da li proširene komore znače da je to hidrocefalus i da je on značajan uzrok simptoma kada se može značajno pomoći hirurškom intervencijom ili su u pitanju pre svega degenerativne staračke promene mozga koje se ne mogu hirurški lečiti? Da bi se odgovorilo na to pitanje rade se dodatni pregledi. Ako oni ukažu na verovatan hidrocefalus radi se lumbalna punkcija (punkcija u predelu kičme) da se izvuče deo likvora i time mozak privremeno rastereti od viška likvora. Nekoliko dana se gleda da li ovo ima pozitivan efekat. Ako dodje do privremenog poboljšanja kod pacijenta radi se hirurška intervencija. Operacija podrazumeva stavljanje sistema cevčica za odvodjenje viška likvora iz mozga u trbušnu duplju (VT šant). Detaljnije i ovome možete pročitati na ovoj strani.

Komore i likvor – anatomija i fiziologija

Najvažnije za razumeti u ovoj priči je likvor, gde se nalazi, kako se stvara, teče i odlazi u krv. Likvor (cerebrospinalna tečnost) je tečnost slična vodi koja se stalno stvara unutar mozga, u njegovim unutrašnjim šupljinama koje se zovu moždane komore. One nisu „praznine“, već normalni anatomski prostori kroz koje likvor protiče. Nakon stvaranja u komorama, likvor se postepeno kreće ka površini mozga i kičmene moždine, gde obavija i štiti nervno tkivo. Na površini mozga likvor se resorbuje u krvotok, prvenstveno preko sitnih struktura koje omogućavaju njegov povratak u venski sistem. Taj proces se odvija neprekidno i mora biti uravnotežen — koliko se likvora stvori, toliko treba i da se resorbuje. Kada je taj odnos poremećen, likvor počinje da se zadržava, komore se šire, a moždano tkivo biva postepeno opterećeno i oštećeno.

Slika: Nastanak i tok likvora. Likvor nastaje u komorama unutar mozga i ispunjava ih. Njega kontinuirano luči pleksus. Odatle likvor struji iz lateralnih (postoje leva i desna lateralna komora i one su najveće) u treću, pa u četvrtu komoru i onda iz nje izlazi na površinu mozga. Na površini mozga se likvor resorbuje u krv. I baš ako ta resorpcija nije dovoljna nastaje hidrocefalus tj. višak vode u komorama mozga. Stvaranje i resorpcija likvora su intenzivni i kontinuirani tako da se tokom dana 3 puta izmeni kompletan likvor.

Atrofija mozga, vaskularne promene i demencija

Sa starenjem dolazi i do starenja mozga. To se manifestuje sa:

• smanjenjem zapremine mozga (atrofija mozga),
• promenama sitnih krvnih sudova sa mikroinfarktima mozga,
• hroničnim smanjenjem protoka krvi u dubokim strukturama mozga.

Na snimku magnetnom rezonancom (MR snimak) se to vidi kao:

• prošireni moždani sulkusi tj. proširenje prostora likvora na površini mozga (mozak liči kao da je smanjen i „skrvčen“)
• proširene komore
• smanjen volumen mozga (atrofija mozga),
• bele mrlje u beloj masi (mikroinfarkti mozga, leukoaraioza).

Ove promene mogu uzrokovati:

• usporeno razmišljanje,
• poremećaj izvršnih funkcija (planiranje, organizacija),
• usporen i nesiguran hod,
• urgentno i nekontrolisano mokrenje (inkontinencija).

Ove promene su uglavnom nepovratne.
Kada one dominiraju kliničkom slikom, operativno lečenje širokih komora nema značajan efekat.

Slika: desna hemisfera mozga pacijenta je normalna, a leva je atrofična (skvrčena). Unutar nje su moždane komore proširene. Slika je prikazana ovako samo radi poredjenja, ali u realnosti kod starije osobe su obe hemisfere isto atrofične.

Alzheimerova bolest i druge neurodegenerativne demencije

Kod Alzheimerove bolesti i srodnih demencija dolazi do:

• progresivnog gubitka nervnih ćeija (neurona),
• degeneracije spojeva izmedju nervnih čelija (sinapsi),
• nakupljanja patoloških belančevina (proteina) u mozgu.

Na MR je tipično:

• izražena atrofija hipokampusa i temporalnih (slepoočnih) režnjeva mozga,
• kognitivni pad je dominantan simptom (postepeno pogoršanje pamćenja, pažnje, brzine razmišljanja i sposobnosti planiranja),
• poremećaj hoda i mokrenja se javljaju kasnije.

Čak i kada postoje proširene komore, one su često rezultat atrofije mozga, a ne radi se o aktivnom hidrocefalusu. Tako da ova stanja ne reaguju na hirurško lečenje proširenih komora.

Normal pressure hydrocephalus (NPH)-Hidrocefalus kod koga ne postoji povećanje pritiska u lobanji

NPH je hronični poremećaj cirkulacije likvora kod kojeg:

• proizvodnja likvora ostaje normalna,
• resorpcija je smanjena,
• komore se postepeno šire.

Proces je spor, često tokom godina, što omogućava mozgu da se adaptira bez naglog porasta pritiska u lobanji.

Kako NPH oštećuje mozak

Iako je pritisak često „normalan“:

• dolazi do hroničnog istezanja zidova komore mozga i tkiva mozga oko njih,
• prekidaju se dugačke nervne veze ka frontalnim (čeonim) režnjevima mozga,
• poremećeni su hod, pažnja i kontrola mokrenja.

Oštećenje nastaje mehanički i funkcionalno, a ne zbog akutnog povišenja pritiska. Da do ovakvog povećanja pritiska unutar lobanje dolazi javila bi se glavobolja i brže propadanje i verovatno bi se reagovalo ranije. Tada se radi o takozvanom klasičnom komunikativnom hidrocefalusu koji se lakše dijagnostikuje, mada se i on može, do pravog ispoljavanja, razvijati mesecima i godinama.

Zašto je pritisak često normalan kod ove vrste hidrocefalusa

Kod sporog nakupljanja likvora:

• mozak se postepeno prilagođava,
• deo venske krvi i drugih tečnosti se redistribuira,

Zato nema akutnih simptoma povišenog pritiska (glavobolja, povraćanje). Ipak, oštećenje mozga se i dalje dešava, što objašnjava progresivne simptome.

Klinička slika NPH

Klasična trijada:

1. Poremećaj hoda – najraniji i najpouzdaniji znak. Širok, sitan hod, „lepljenje stopala za pod“, nestabilnost.
2. Kognitivni poremećaj – usporeno mišljenje, smanjena pažnja, slabija inicijativa.
3. Urinarni problemi– urgencija, kasnije inkontinencija (nekontrolisano mokrenje).

Ne moraju biti prisutna sva tri simptoma istovremeno.

Slika: Na levoj slici se vide normalne komore mozga. Desna slika prikazuje proširene komore mozga gde nakupljanje likvora dovodi do oštećenja moždanog tkiva. To se zove hidrocefalus.

Preklapanje NPH i demencije

Kod mnogih starijih pacijenata postoji mešovita patologija tj. NPH se često javlja zajedno sa atrofijom mozga ili Alzheimerovim promenama.

Kada uz staračku atrofiju mozga postoji i hidrocefalus njegovo hirurško lečenje ima sledeće rezultate:

• poboljšanje hoda je najčešće,
• kognitivno poboljšanje je ograničeno ili izostaje,
• ishod lečenja je verovatniji, a ne garantovan.

Klinička i neurološka procena

Procena obuhvata:

• detaljno posmatranje hoda,
• neurološki pregled snage mišića, njihovog tonusa i refleksa,
• procenu misaone brzine i pažnje,
• evaluaciju mokraćne funkcije.

Formalni testovi (MMSE, MoCA, testovi hoda) dopunjuju, ali ne zamenjuju klinički pregled.

MR slika atrofije mozga i hidrocefalusa — zašto nalaz može izgledati isto

Na magnetnoj rezonanci mozga atrofija mozga i hidrocefalus često izgledaju veoma slično, naročito kod starijih pacijenata. U oba stanja mogu se videti proširene moždane komore, promene bele mase mozga i smanjen volumen moždanog tkiva. Zbog toga sam MR nalaz često ne daje jasan odgovor o pravom uzroku simptoma.

Kod staračke ili neurodegenerativne atrofije, komore se šire pasivno, kao posledica propadanja moždanog tkiva. Proširenje komora u tom slučaju ne predstavlja aktivan poremećaj likvora i ne reaguje na hirurško lečenje.

Kod hidrocefalusa, naročito normal pressure ili hroničnog komunikantnog hidrocefalusa, komore se šire zbog poremećene resorpcije likvora. MR nalaz može delovati slično atrofiji, ali su proširene komore pod pritiskom i hirurško lečenje može potencijalno pomoći.

Zbog toga je detaljna analiza MR snimka važna, ali nikada dovoljna sama za sebe. Tumačenje nalaza se uvek mora povezati sa kliničkom slikom, tokom bolesti, poremećajem hoda, lekovima koje pacijent uzima, nalazom očnog pregleda i reakcijom na privremeno smanjenje likvora punkcijom u predelu kičme. Tek kombinacijom ovih parametara može se proceniti da li se radi o staračkom propadanju mozga ili o hidrocefalusu gde hirurgija značajno može popraviti stanje.

Slika: MR snimak mozga kod starijih pacijenata često pokazuje atrofiju mozga udruženu sa proširenim moždanim komorama. Za procenu da li ove proširene komore predstavljaju aktivan hidrocefalus ili su samo kompenzatorno proširene kao posledica atrofije mozga, neophodna je specijalizovana analiza kliničkih pokazatelja i drugih analiza.

Integrisana dijagnostička procena da li pacijent ima samo atrofiju mozga ili hidrocefalus

Ne postoji jedan test koji to odlučuje.

Procena uključuje:

• snimke mozga magnetnom rezonancom
• klinički tok bolesti,
• dejstvo lekova koje pacijent već uzima (posebno sedativa, antidepresiva, itd),
• prethodne traume ili krvarenja ili drugih bolesti mozga,
• odgovor na probne terapije lekovima koji smanjuju proizvodnju likvora,
• očni nalaz
• tempo pogoršanja simptoma.

Tek pravilna analiza kombinacije ovih faktora omogućava procenu da li hidrocefalus ima značajnu ulogu ili se radi samo o staračkom propadanju mozga. Ukoliko se proceni da se verovatno radi o hidrocefalusu donosi se odluka da se odstrani deo likvora (30-50 ml) i da se, na taj način, proceni da li bi eventualna operacija dovela do poboljšanja stanja kod pacijenta.

Ukoliko imate potrebu da dodatno analiziramo Vaš slučaj javite se na online neurohirurške konsultacije.

Probna intervencija privremenog smanjenja likvora (lumbalna punkcija, CSF tap test)

Privremeno smanjenje količine cerebrospinalne tečnosti (likvora) putem lumbalne punkcije predstavlja važan deo dijagnostičkog procesa kod sumnje na postojanje hidrocefalusa. Ova metoda se širom sveta rutinski koristi u specijalizovanim neurološkim i neurohirurškim centrima, ali nije namenjena kao skrining test i ne treba je raditi rutinski kod svakog pacijenta sa proširenim komorama.

Odluka da se ovaj test izvede se donosi tek nakon kompletne kliničke i neurološke procene ukoliko se njima utvrdi da postoji opravdana sumnja da hidrocefalus može značajno doprinositi simptomima, ali dijagnoza i potencijalna korist od operacije ostaju nejasni.

Šta se mora jasno definisati pre testa

Pre izvođenja lumbalne punkcije, neophodno je utvrditi i zabeležiti pouzdan početni (bazalni) status, kako bi se svaka kasnija promena mogla objektivno proceniti. To uključuje:

• dokumentovan neurološki pregled,
• procenu hoda (brzina, dužina koraka, stabilnost, okretanje),
• kognitivnu procenu (pažnja, mentalna brzina, izvršne funkcije),
• procenu svakodnevne funkcionalnosti na osnovu izveštaja pacijenta i porodice.

Bez jasno definisanog početnog stanja, rezultat testa nema kliničku vrednost.

Kako se test izvodi

Test se sastoji od kontrolisane lumbalne punkcije, tokom koje se u sterilnim uslovima odstranjuje približno 30–50 ml cerebrospinalne tečnosti.

Ova količina nije slučajna — ona je dovoljna da rastereti mozak i dovede do privremenog poboljšanja, ali se smatra bezbednom kada se izvodi uz odgovarajuće indikacije i nadzor.

Slika: Izvodjenje lumbalne punkcije tankom iglom kojom se izmedju pršljenova kičme ulazi u prostor gde likvor cirkuliše oko kičmene moždine. Tada se odstrani 30-50 ml likvora, mozak privremeno rastereti viška likvora i onda prati efekat. Ako se radi o hidrocefalusu stanje pacijenta će se privremeno poboljšati.

Kako i kada se procenjuje efekat

Nakon smanjenja količine likvora, isti parametri koji su prethodno dokumentovani ponovo se procenjuju:

• nekoliko sati nakon punkcije,
• i ponovo tokom narednih 24–72 sata, u zavisnosti od protokola i kliničke slike.

Najpouzdaniji pokazatelj potencijalne koristi od operacije je poboljšanje hoda, dok poboljšanja psihičkih funkcija ne mora biti toliko izraženo. Ukoliko ova poboljšanja postoje smatra se da trajno hirurško smanjenje likvora (putem šanta) imalo realnu šansu da poboljša funkciju.

Kod analize ovoga rezultata moramo imati u vidu i sledeće činjenice:

• Negativan rezultat ne isključuje moguću korist od operacije, naročito kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću ili mešovitom patologijom. To znači da ako drugi pokazatelji ukazuju na hidrocefalus operacija se može izvesti i ako ovaj test ne dovede do poboljšanja (negativan test).
• Pozitivan rezultat značajno povećava verovatnoću da će hirurško lečenje dovesti do poboljšanja, ali ne predstavlja garanciju uspeha.

Rezultat se uvek tumači u kontekstu celokupne kliničke slike, snimaka mozga i toka bolesti.

Zašto ovaj test zahteva iskustvo

Na ishod testa mogu uticati:

• placebo efekat,
• dnevne varijacije simptoma,
• umor,
• promena lekova,
• očekivanja pacijenta i porodice.

Zbog toga je za pravilno izvođenje i tumačenje testa neophodno iskustvo u radu sa hidrocefalusom, kako bi se razlučila prava funkcionalna promena od prividnog poboljšanja.

Zaključak:
Lumbalna punkcija sa privremenim smanjenjem likvora ne koristi se rutinski, već selektivno, isključivo nakon kompletne kliničke, neurološke i radiološke procene, kada postoji opravdana sumnja da hidrocefalus može biti značajan i potencijalno reverzibilan uzrok simptoma. Cilj nije potvrda dijagnoze, već procena da li se značajan deo simptoma operacijom može popraviti. Negativan test ne isključuje, sam po sebi, korist od operacije. Pozitivan test povećava verovatnoću, ali ne garantuje ishod.

Kada se razmatra hirurško lečenje

Operacija se razmatra kada:

• simptomi značajno narušavaju funkciju,
• postoji razumna sumnja da hidrocefalus doprinosi simptomima,
• očekivanja su realna,
• opšte stanje pacijenta dozvoljava zahvat.

Zašto je iskustvo presudno

Razlikovanje „operabilnog“ hidrocefalusa od proširenih komora kao posledice starenja zahteva veliko kliničko iskustvo.
Zato različiti lekari mogu imati različita, ali razumno utemeljena mišljenja. Ipak ako se može pomoći operacijom onda to treba što pre otkriti da oštećenja mozga od hidrocefalusa ne postanu trajna i da se operacijom može postići što bolji rezultat.

Kako izgleda operacija hidrocefalusa (VP shunt)

Kada se proceni da hidrocefalus značajno doprinosi simptomima i da bi hirurško lečenje moglo imati smisla, najčešće se izvodi ugradnja ventrikuloperitonealnog (VP) šanta.

Operacija podrazumeva postavljanje tanke silikonske cevčice (katetera) u moždanu komoru, kroz mali otvor na lobanji. Kateter je povezan sa ventilom (valvulom) koji reguliše protok cerebrospinalne tečnosti (likvora). Od ventila, druga cevčica se vodi ispod kože, najčešće iza uha, niz vrat i grudni koš, sve do trbušne duplje, gde se višak likvora bezbedno apsorbuje.

Ceo sistem se nalazi ispod kože i spolja nije vidljiv.

Slika: Prikaz VP šanta koji ima zadatak da evakuiše višak likvora koji ne može da se resorbuje iz mozga, preko sistema cevčica u trbušnu šupljinu. Sistem se sastoji iz cevčice koje se preko male rupe ubacuje u komoru mozga. Sa druge strane se ta cevčica spaja sa valvulom koja omogućava da taman koliko treba likvora odlazi iz mozga (ni previše, ni premalo jer oboje može biti opasno) . Na suprotnom (izlaznom) kraju valvule kreće cevćica koja ide ispod kože (ne vidi se spolja) do trbušne duplje gde se višak likvora, koji bi inače pravio hidrocefalus, resorbuje u krv.

Zašto se koristi podesivi (programabilni) ventil

Kod starijih pacijenata i kod sumnje na normal pressure ili hronični komunikantni hidrocefalus, programabilni ventil (valvula) je od suštinske važnosti.

Takav ventil omogućava postepeno prilagodajvanje koliko likvora će biti evakuisano iz mozga dok se ne dobiju najbolji rezultati. Opasno može biti i ako se ne evakuiše dovoljno i ako se evakuiše suviše likvora.

Kako izgleda period nakon operacije

Nakon ugradnje šanta:

• ventil se obično postavlja na višu početnu vrednost,
• pacijent se klinički prati tokom narednih nedelja,
• po potrebi se pritisak postepeno smanjuje u kontrolisanim koracima.

Podešavanje se vrši spolja, pomoću specijalnog uređaja koji se prislanja na kožu iznad ventila.
Nema uboda, anestezije niti bolova.

Šta se prati nakon ugradnje šanta

Najvažniji pokazatelji uspeha su klinički, a ne snimci.

Prati se:

• stabilnost i sigurnost hoda,
• smanjenje padova,
• mentalna jasnoća i pažnja,
• kontrola mokrenja,
• ukupna funkcionalna samostalnost.

Snimanja mozga se koriste selektivno, uglavnom za isključenje komplikacija, ali nisu glavni kriterijum uspeha.

Šta realno može da se poboljša

Ako hidrocefalus ima značajnu ulogu:

• hod se najčešće poboljšava prvi i najpouzdanije,
• kognitivna poboljšanja su često umerena i sporija,
• poboljšanje mokrenja je varijabilno.

Operacija ne leči Alzheimerovu bolest, vaskularnu demenciju niti starenje mozga — ona može poboljšati samo deo simptoma koji potiče od poremećaja likvora.

Mogući rizici i zašto je važno iskustvo

VP šant je standardna neurohirurška procedura, ali nosi rizike, uključujući:

• preteranu ili nedovoljnu drenažu,
• subduralne kolekcije – nakupljanje tečnosti na površini mozga koje mogu da vrše pritisak na njega,
• infekciju,
• mehanički kvar sistema.

Zbog toga je presudno:

• pravilno odabrati pacijente,
• koristiti programabilni ventil,
• imati iskustvo u postoperativnom praćenju i podešavanju

Pitanja oko kojih se mišljenja stručnjaka mogu razlikovati

Da li proširene moždane komore zaista predstavljaju hidrocefalus ili su posledica atrofije mozga?

MR snimak može pokazivati proširene komore i kod hidrocefalusa i kod staračke ili neurodegenerativne atrofije mozga. Zbog toga samo na osnovu snimka često nije moguće sa sigurnošću proceniti šta je dominantan uzrok simptoma.

Da li simptomi više odgovaraju hidrocefalusu ili demenciji?

Poremećaj hoda, usporeno mišljenje i problemi sa mokrenjem mogu nastati i kod hidrocefalusa i kod neurodegenerativnih ili vaskularnih bolesti mozga. Kod mnogih starijih pacijenata ova stanja postoje istovremeno.

Da li lumbalni tap test zaista pokazuje da bi operacija pomogla?

Privremeno poboljšanje nakon odstranjivanja likvora povećava verovatnoću da bi VP šant mogao pomoći, ali rezultat nije apsolutno pouzdan. Negativan test sam po sebi ne isključuje mogućnost koristi od operacije.

Koliko simptoma može realno da se popravi operacijom?

Kod pacijenata sa mešovitom patologijom najčešće se prvo poboljšava hod, dok su poboljšanja pamćenja, pažnje i kontrole mokrenja manje predvidiva i zavise od stepena trajnog oštećenja mozga.

Da li potencijalna korist od operacije opravdava rizik zahvata?

Odluka zavisi od opšteg stanja pacijenta, brzine pogoršanja simptoma, stepena funkcionalnog oštećenja i procene kolika je verovatnoća da hidrocefalus značajno doprinosi tegobama.

Da li operaciju treba uraditi odmah ili je moguće dalje praćenje?

Kod nekih pacijenata postoji potreba za bržim donošenjem odluke kako bi se sprečilo dalje oštećenje mozga, dok se kod drugih može preporučiti dodatno praćenje, ponavljanje procena ili dodatna dijagnostika.

Demencija i hidrocefalus na engleskom jeziku.