hirurgija, operacija, hirurško lečenje

Diskus hernija (Hernia) i slično

Vratna kičma kralježnica 

Slabinska kičma

Lečenje diskus hernije bez operacije

Ponovno javljanje diskus hernije

Povrede vratne kičme

Primeri

Kičmeni stub omogućava uspravni hod čoveka. On se sastoji od 33-35 pršljenova (koštani elementi) izmedju kojih se nalaze diskovi koji funkcionišu kao amortizeri. Postoje 3 dela kičmenog stuba: vratni (cervikalni), grudni (torakalni) i slabinsko-krstačni (lumbosakralni). Spolja se na kičmeni stub pripajaju mišići koji omogućavaju različite pokrete. Unutar kičmenog stuba postoji kanal u kome se nalaze kičmena moždina i počeci (koreni) kičmenih živaca koji oživčavaju telo.Iz kičmene moždine izlaze koreni koji, nakon izlaska izvan kičmenog stuba, formiraju nerve. Najčešće kod bolesti kičmenog kanala postoji pritisak na koren nerva koji se manifestuje bolom, utrnulošću i slabošću duž celog nerva. Na primer diskus hernija izmedju 6. i 7. vratnog pršljena pritiska na koren nerva C7 i C8 i to se manifestuje bolom u vratu, ramenu i duž ruke sa utrnulošću prstiju i slabošću mišića ruke.nIz Naprimer vratna dikssus hernija kičmene moždine izlaze koreni živaca koji Korenikralježnica, pločice izmedu kralježaka,  križa, križobolja, operativno liječenje boli u ledjima

VEĆINA TEGOBA VEZANIH ZA KIČMU SE MOŽE LEČITI NEHIRURŠKIM (KONZERVATIVNIM) METODAMA. SMATRAM DA BI SVAKI NEUROHIRURG TREBALO DA BUDE VEOMA KRITIČAN U DONOŠENJU ODLUKE DA LI OPERISATI ILI NE BOL U KIČMI. SVAKI POZITIVAN NALAZ NA MAGNETNOJ REZONANCI (NPR. DISKUS HERNIJE, SPONDILOZE, NESTABILNOSTI...) ZAHTEVA PREGLED NEUROHIRURGA. U VEĆINI OVIH SLUČAJEVA OPERACIJA NIJE INDIKOVANA. ZA ISPRAVNU ODLUKU KADA JE OPERACIJA NA KIČMI INDIKOVANA, A KADA NIJE, POTREBNO JE VELIKO TEORIJSKO ZNANJE I STRUČNO ISKUSTVO U OVOJ OBLASTI.

VRATNA KIČMA (BOL U VRATU)

SLABINSKA KIČMA

Bolesti vratnog dela kičmenog stuba su mnogobrojne i uglavnom počinju različitim bolnim sindromima. Najčešće je prisutan bol u vratu sa ili bez širenja u glavu, rame i ruku (cervikalni sindrom-syndroma cervicale, sy cervicocephalicum, sy cervicobrachiale). Kod uznapredovale bolesti, a nekad  i od samog početka, mogu se javiti znaci oštećenja kičmene moždine i/ili početaka (korena) nerava (mijelopatije i radikulopatije). One se manifestuju slabošću, utrnulošću, peckanjemi/ili nespretnošću u predelu ruku i nogu. Često postoji i osećaj vrtoglavice i nestabilnosti, naročito pri nekim pokretima u vratu.

Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen kod specijaliste (neurohirurga, neurologa ili fizijatra) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najčešća dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kičme u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje živaca i mišića; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kičmene moždine i živaca; snimak obolelog dela kičme kompjuterizvanom tomografijom (CT kičme) ili češće magnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostičke metode.

Tokom dijagnostike posao neurohirurga je da utvrdi: tip bolnog sindroma, tip neurološkog deficita i da li su oni izazvani uzrocima koji se hirurški leče (pritisak na nervne strukture i/ili nestabilnost). Broj dijagnoza koje se ovim metodama mogu ustanoviti je velik. Neke postavljene dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr sy cervicale- bol u vratu); neke na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke ukazuju na uzrok tegoba (npr. diskus hernija, discus hernia, Protrusio disci,...). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija- hernia). Primer različitog nivoa dijagnoza kod istog pacijenta može biti:  degeneracija i naprezanje diska dovode do protruzije dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren živca i oštećuje ga (radiculopathia). Ovo se kod pacijenta manfestuje bolom u vratu i ruci (cervicobrachialgia). Znači ovaj pacijent će kod lekara dobiti dijagnozu cervicobrachialgia, kod neurologa i dijagnozu radiculopathia, a nakon snimanja kičme magnetnom rezonancom biće postavljena i dijagnoza discus hernia. Tek sve ove tri dijagnoze zajedno odslikavaju pravo stanje pacijenta.

U daljem tesktu ćemo obraditi: najčešće bolne sindrome, najčešće neurološke deficite i najčešće uzroke bola i deficita

Bolni sindromi mogu imati različite i često udružene uzroke. Na početku bolesti  dominiraju tzv. miofascijalni bolovi. Obično se manifestuju kao bol u vratu ili duž kičmenog stuba. Oni nastaju zbog upale i grča u brojnim mekim tkivima npr. u mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura. Ovi bolovi su povezani sa: nepravilnim držanjem kičme; traumama; slabim mišićima koji drže posturu (duboki mišići oko kičme, mišići ledja, vrata i trbuha,...); stalnim opterećenjem kičme (prekomerna telesna težina, opterećenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, nepravilno i dugotrajno sedenje, tokom sportskih aktivnosti,...). Takodje bolest može početi i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobe vezane za kičmeni stub su česte u bolestima koje napadaju veći broj organa npr. sistemske  autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duže vreme dovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira bolesti kičmenog stuba (štitna žlezda, grlo,... ). Gorenavedene bolesti se obično neurohirurški ne leče i redje izazivaju neurološka oštećenja.

Ukoliko hronični bol dugo traje on može postati bolest za sebe. U tim slučajevima, i kada se izleči uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumači različitim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kičmenog stuba, korenu živca,  kičmenoj moždini, čak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je važno da se, poštopoto, spreči da značajan bol neprekidno traje  duže od 3-6 meseci.

Neurološki deficiti mogu biti u vidu oštećenje korena živaca za ruke zbog pristika na njih(radikulopatija) ili oštećenje vratnog dela kičmene moždine (mijelopatije). Vratna radikulopatija se najčešće manifestuje: bolom koji se širi u rame i ruku; utrnulošću i mravinjanjem najčešće u prstima šake; slabošću jedne ili više grupa mišića na jednoj ili obe ruke, praćenih atrofijom mišića. Mijelopatija se  najviše manifestuje na nogama u vidu njihove slabosti, nespretnosti i utrnulosti.

U nerohirurgiji je važno ustanoviti 3 tipa procesa na kičmi, koji dovode do bola i neuroloških oštećenja, a koji se mogu lečiti hirurški. To su:  a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (kičmenu moždinu ili korene živaca); b- nestabilnost delova kičmenog stuba i c-  drugi, hirurši rešiv, uzrok bola.

Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degenerativnih promena unutar kičmenog stuba (diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,...). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,...  Ove promene najčešće, pored bolova, izazivaju i neka neurološka oštećenja.

Degenerativne promene mogu zahvatiti diskove. U njima, tokom godina, dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska (disk manje otporan na ponavljana opterećenja se može naslediti). Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, a bogatiji je vodom i perifernog prstena koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije središnji deo gubi vodu, periferni prsten puca i  dešava se slučaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kičmi može da glasi: hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, diskus hernia, discus hernia, kičmena kila,… U kliničkom smislu ovo može da odgovara dijagnozama:  Radiculopathia, Radiculomyelopathia, Sy cervicobrachiale, … Diskovi imaju naziv prema pršljenovima izmedju kojih se nalaze- C2-C3, C3-C4, C5-C6, C7-Th1.(ili C2C3, C3C4, C5C6, C7Th1)

Degeneracija pršljenova dovodi do koštanog suženja kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suženje izazivaju najčešće različiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo vežu su spondiloza- spondylosis, spondilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).

Stenoza je češća u vratnom delu kičme, a diskus hernija u slabinskom delu kičme. Grudna kičma je redje zahvaćena ovim procesima. Lečenje može biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj lečenja je da se deo koji vrši pritisak na nervnu strukturu "odmakne" od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, "operacija ili ne"? Ukoliko pacijent zbog diskus hernije ima samo bol treba probati sve metode terapije bola pre odluke za operaciju. Ukoliki se bol pravilno leči većina diskus hernija ne zahteva operativno lečenje. Ukoliko je indikovana operacija se sprovodi pristupanjem disku "od napred" ili "od nazad".

Kod vratne kičme, ukoliko dominira rast koštanih izraštaja (osteofita), najčešće se radi odstranjenje kompletnog diska i koštanih izraštaja operacijom od napred. Umesto odstranjenog diska  ubacuje se transplantat karlične kosti, veštački materijali (npr struktura zvana kejdž, cage,...) ili proteza.

Ukoliko u predelu vrata postoji samo diskus hernija može se raditi operacija od nazad slično kao u slabinskoj kičmi. (laminectomia, interhemilaminectomia, laminoplastica,...)

Nestabilnost kičme podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ona je najčešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona Nestabilnost se dijagnostikuje rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odlučujemo da li nestabilnost da lečimo operativno i kojom metodom.

Prognoza

U dobro odabranim slučajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva. Ukoliko se na vreme operiše značajno se popravljaju i oštećenja živaca i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost).

Operativno lečenje dovodi do stabilizacije kičme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih elemenata. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i zbog postojanja udruženih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću. Ova bol je opisan u uvodnom delu teksta. To su npr: miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena živca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacije ostaju faktori rizika: prekomerna telesna težina, slabost mišića koji stabilizuju kičmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno držanje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima. U tom slučaju se nakon operacije sprovodi terapija bola.

Oštećeni nervi i kičmena moždina, se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati.

Operativno lečenje kičme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lečenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obično terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protiv grča mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu različitih lekova. Ovi lekovi su često skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a često nije ni dokazan (različiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...).

Metode fizikalog lečenja su brojne, a izdvajamo značaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio značaj poslednjeg često se ustanove koje se bave lečenjem bolova u kičmi nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaža i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ove alternativne metode lečenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Važno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i stručan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode lečenja. Pacijentima često nije jasno da i ove metode imaju kontraindikacije i štetne efekte.

Slabinska kičma (BOL U LEDJIMA)

Lečenje diskus hernije bez operacije

 

Bolesti lumboskralnog dela kičmenog stuba su mnogobrojne i uglavnom počinju kao bol u krstima koji se može širiti u nogu (syndroma lumbale, lumboischialgia, išijas). Kod uznapredovale bolesti, a nekad  i od samog početka, mogu se javiti znaci oštećenja početaka  nerava za noge (korena nerva- radikulopatije). Radikulopatije se manifestuju slabošću i utrnulošću nogu. Ako se javi utrnulost ona je najčešće lokalizovana na stopalu. (Pacijentu trne unutrašnja ili spoljašnja strana stopala.) On takodje može da otežano hoda na prstima ili petama jednog ili oba stopala.

Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen specijalisti (neurohirurg, neurolog ili fizijatar) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najčešća dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kičme u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje živaca i mišića; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kičmene moždine i živaca; snimak obolelog dela kičme kompjuterizovanom tomografijom (CT kičme) ili češće magnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostičke metode.

Broj dijagnoza, koje se ovim metodama mogu ustanoviti, je velik. Neke dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr lumbago, lumbalni sindrom- bol u slabinsko-krstačnom delu kičme); neke ukazuju na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke na uzrok tegoba (npr Protrusio disci). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija - hernia). Primer različitog nivoa dijagnoza kod istog pacijenta može biti:  degeneracija i naprezanje diska dovode do "curenja" dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren živca i oštećuje ga (radiculopathia), a ovo se manfestuje bolom u nozi (išijalgija). Znači ovaj pacijent će kod lekara dobiti dijagnozu ishialgia, kod neurologa još i dijagnozu radiculopathia, a nakon snimanja kičme magnetnom rezonancom biće postavljena i dijagnoza discus hernia. Tek sve ove tri dijagnoze zajedno odslikavaju pravo stanje pacijenta. Ova klinička slika je najviše specifična za diskus herniju.U slučaju suženja kičmenog kanala zbog spondiloze u početku se tegobe mogu javljati samo prilikom hoda

Tegobe, kod stenoze slabinskog dela kičmenog kanala, se u početku javljaju tokom dužeg, pa sve kraćeg hoda. One se javljaju u formi bola, utrnulosti i/ili slabosti koji nastaju nakon pešačenja odredjene distance i prestaju kada pacijent stane ili sedne. Zovu se neurogene intermitentne klaudikacije (Claudicatio neurogenes intermitens). Rezultat su pritiska na korene živaca koji je naročito jak prilikom hoda. Moraju se razlikovati od klaudikacija (bolova pri hodu) koji nastaju zbog suženja arterija nogu.

U daljem tesktu ćemo obraditi: najčešće bolne sindrome, najčešće neurološke deficite i najčešće uzroke bola i deficita.

Bolni sindromi u lumbalnom delu kičme mogu imate različite i često udružene uzroke. Na početku bolesti dominiraju tzv. miofascijalni bolovi. Oni nastaju zbog upale i grča u brojnim mekim tkivima npr. mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura. Povezani su sa nepravilnim držanjem, traumama, slabim mišićima koji drže posturu. (duboki mišići oko kičme, mišići ledja i trbuha,...), stalnim opterećenjem kičme (prekomerna telesna težina, opterećenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, tokom sportskih aktivnosti,...). Takodje bolest može početi i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobe vezane za kičmeni stub su česte u bolestima koje napadaju veći broj organa npr. sistemske  autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duže vreme dovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira bolesti kičmenog stuba (bubrezi, materica, jajnici,...). Gorenavedene bolesti se obično neurohirurški ne leče.

Ukoliko hronični bol dugo traje on može postati bolest za sebe. U tim slučajevima, i kada se izleči uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumači različitim trajnim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kičmenog stuba, korenu živca,  čak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je važno da se, poštopoto, spreči da značajan bol neprekidno traje  duže od 3-6 meseci.

Neurološki deficiti mogu biti u vidu oštećenja korena živaca za noge zbog pristika na njih (radikulopatije) ili sindroma kaude ekvine (oštećenje većine korena živaca za noge i malu karlicu). Lumbalna radikulopatija se najčešće manifestuje: bolom koji se širi iz krsta, niz zadnji deo noge, do stopala; utrnulošću i mravinjanjem najčešće u stopalu; slabošću jedne ili više gupa mišića na jednoj ili obe noge, praćenih atrofijom mišića (najčešće su zahvaćeni mišići potkolenice i oslabljeno je pomeranje stopala). Sindrom kaude ekvine se  najviše manifestuje slabošću donjeg dela nogu, nevoljnim oticanjem mokraće i stolice, ili njihovom retencijom. Ovo je teško i veoma urgentno stanje.

U neurohirurgiji je važno ustanoviti 3 tipa procesa na kičmi koji se mogu lečiti hirurški. To su:  a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (korene živaca - jedan ili više njih); b- nestabilnost delova kičmenog stuba i c-  drugi, hirurši rešiv, uzrok bola.

Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degeneracije unutar kičmenog stuba (degeneracije diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,...). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,...

Degenerativne promene u srednjim životnim godinama zahvataju najčešće diskove. U njima tokom godina dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska. Disk manje otporan na ponavljana opterećenja se može naslediti. Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, te je bogatiji vodom i perifernog prstena koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije središnji deo gubi vodu, periferni prsten puca i  dešava se slučaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kičmi može da glasi: protruzija diska, hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, discus hernia, kičmena kila, … Prema vodećim simptomima, ovo može da odgovara sledećim dijagnozama: Lumoischialgia, Radiculopathia, Sy caudae equinae,…

Degeneracija pršljenova podrazumeva koštano suženje kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suženje izazivaju najčešće različiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo vežu su spondiloza- spondylosis, spondilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).

Stenoza je češća u vratnom delu kičme, a diskus hernija u lumbalnom delu kičme. Grudna kičma je redje zahvaćena ovim procesima. Stenoza češće počinje bolom prilikom hoda (neurogena klaudikacija), dok diskus hernija od početka izaziva išijas.

 

Lečenje degenerativnih bolesti lumbalne kičme može biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj lečenja je da se deo, koji vrši pritisak na nervnu strukturu, "odmakne" od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, "operacija ili ne"?

    Lečenje diskus hernije bez operacije - U praksi se obično javlja sledeći slučaj: Bol u krstima i/ili nozi  (lumbago ili lumboišijalgija) se leče analgeticima (Diklofenak i sl) i miorelaksantima. Ukoliko ovo ne pomogne pacijent se podvrgava fizikalnom tretmanu. Ako ni sada nema rezultata radi se snimak kičme magnetnom rezonancom. U slučaju postojanja diskus hernije, budući da bol traje već duže vreme i ne prolazi, indikuje se operacija. Ipak u ovoj fazi bolesti, ukoliko ne postoji neurološki deficit (mišićna slabost) treba sprovesti interventnu terapiju bola (II etapa u lečenju bola). Ovo su specifične intervencije koje se rade uz pomoć rendgenskog snimanja, kratko traju, obično su u formi inekcija, nije potrebno ležanje u bolnici i veoma su efiksane. Ovim metodama se smanjuje upala oko korena nerva, postiže bezbolnost i omogućava rasterećenje i oporavak nerva. Na ovaj način se može izbeći operacija kod većine diskus hernija. Zbog ovoga operaciju diskus hernije ne bi trebalo sprovesti pre primene ovih metoda. I u slučaju kod postojanja potreba za operacijom ona se često može izvesti bez operativnog reza. (videti niže napisano)

Hirurško lečenje diksus hernije - U slučaju slabinske diskus hernije operacija je indikovana samo u 10% slučajeva. Ona se izvodi ukoliko se na snimku dokaže diskus hernija, a postoji veće neurološko oštećenje ili su bolovi dugotrajni i ne prolaze na fizikalni tretman (već nakon 6 nedelja, pogotovo ako je disk velik i nema više prostora u spinalnom kanalu za odmicanje diska od korena nerva). Najhitnije stanje je u slučaju pojave utrnulosti, bolova i slabosti u obe noge, uz smetnje mokrenja i stolice. To se zove sindrom kaude ekvine (syndroma caudae equinae) i zahteva hitnu operaciju unutar 48 časova. Operacija diskus hernije podrazumeva uklanjanje dela diska koji je ispao i delova diska koji mogu ispasti (središnji degenerisani deo diska). Postoje različite tehnike operacije. Operacija se vrši preko kožnog reza na sredini ledja dužine oko 3 cm. Nema presecanja mišića, niti odstranjenja većeg dela kosti pršljena. Operacija se radi u mikroskopskoj tehnici ili uz pomoć endoskopa.  Pored uklanjanja pritiska na koren živca mora se uraditi sve da se, minimalno invazivnom hirurškom tehnikom, spreči nastanak velikog ožiljka oko korena živca, kao i nestabilnosti pršljenova.

Pacijentu se savetuje da ustane tek sutra, posle operacije, uz pomoć fizioterapeuta. Fizioterapeut mu tada objašnjava načine ustajanja, saginjanja, leganja, vežbe... U neposrednom postoperativnom toku obično nestaje ili se značajno smanji bol u nozi, ali se često pojavi bol u predelu rane. On se može povećavati do 4. dana i rezultat je otoka tkiva na mestu operacije. Takodje se može javiti i kratkotrajan bol u nozi. Ovi bolovi nisu rezultat pritiska na nerve i uspešno se leče analgeticima. Pacijent ostaje u bolnici obično 4 dana. Devetog dana se skidaju konci i počinje se sa fizikalnim lečenjem na odeljenju za fizikalnu medicinu ili u nekoj od banja.

Postoje i druge metode perkutanog  rešavanja diskus hernije (ubodom kroz kožu, bez njenog reza). One su indikovane kod posebne vrste diskus hernija i, ukoliko ih izvodi lekar sa iskustvom u postavljanju indikacija i samoj intervenciji, rezultati su dobri. Najpoznatija metoda je enoskopska diskektomija (endoscopic discectomy) i PLDD. 

    Endoskopsko odstranjivanje diska je indikovano kod većine diskus hernija. Ono omogućava uklanjanje pritiska na koren nerva bez klasičnog reza na koži i, što je najvažnije, bez oštećenja mišića koje održavaju stabilnost kičme, kao i bez oštećenja koštanih elemenata pršljena. Ovo sve se manifestuje  malim postoperativnim tegobama, pacijent je bez bolova i ustaje istog dana kad je i operisan. Kompletno lečenje traje 2-3 dana.

 

U slučaju da postoji diskus hernija koja ispunjava posebne uslove može se raditi minimalna intervencija na diskusu. (PLDD, PDD, percutaneus disc decompression) Njome se samo preko uboda kože, bez reza i operacije, omogućava otklanjanje pritiska na živac nastalog zbog diskus hernije. Pri ovome se koriste različiti aparati: laser, plazma ili mehanički dekompresor.  Svi oni odstranjuju degenerisani materijal centralnog dela diska izmedju pršljanova i ovim omogućavaju da se „iscureli“ deo diska vrati nazad u svoje ležište i prestane da pritiska na koren živca. Svi ovi aparati imaju podjednaku uspešnost.  

Indikacije za ovu intervenciju  su:

1.       da je uzrok bola u ledjima i nozi diskus hernija koja dovodi do pritiska na koren nerva

2.       da konzervativne metode lečenja nisu dale rezultate (Svaka intervencija može imati neželjene efekte i komplikacije o kojima treba razmišljati. Kod ove intervencije oni su  redji i blaži nego kod klasične operacije. I kod ove intervenije i kod klasične operacije komplikacije su veoma retke.)  

3.       da ne postoji značajnije akutno oštećenje funkcije radiksa sa slabošću mišića ili poremećajem sfinktera, te

4.       da diskus hernija ima takve anatomske karakteristike (što se vidi na snimku kičme magnetnom rezonancom) da se ova intervencija smatra uspešnom.

 Ukoliko postoji prave indikacije za ovu intervenciju ona ima sledeće osobine:

·         sprovodi se u lokalnoj anesteziji

·         ne zahteva rez

·         nije bolna

·         traje oko pola sata

·         uspeh se postiže u 90% slučajeva

·         obično nije potrebno ležanje u bolnici nakon nje

·         uspeh se u velikom procentu vidi istog dana.

 

 

Zamene diska veštačkim (lumbalne disk proteze) su mnogo redje nego u vratnoj kičmi. Indikacije za ove intervencije su kontroverzne, a dugotrajni rezultati još nisu poznati.

U slučaju postojanja stenoze mora se ukloniti veći deo zadnjeg zida kičmenog kanala operacijom koja se zove laminektomija (laminectomia ili laminoplastica).

Kičmena nestabilnost je najčešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ukoliko je neka od ovih tegoba prisutna mora se dijagnostikovati tip nestabilnosti rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odlučujemo da li nestabilnost da lečimo operativno i kojom metodom.

Prognoza

U dobro odabranim slučajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva. Ukoliko se na vreme operiše značajno se popravljaju i oštećenja živaca i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost).

Operativno lečenje dovodi do stabilizacije kičme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i udruženih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, kao što je u uvodnom delu pomenuto. To su npr: miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena živca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacije ostaju faktori rizika: prekomerna telesna težina, slabost mišića koji stabilizuju kičmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno držanje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima.

Oštećeni nervi se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati.

Zaostali bol se često uspešno može lečiti i hirurški. O tome više piše u poglavlju sajta o hirurškom lečenju bola.

Operativno lečenje kičme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lečenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obično terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protiv grča mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu različitih lekova. Ovi lekovi su često skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a često nije ni dokazan (različiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...).

Metode fizikalog lečenja su brojne, a izdvajamo značaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio značaj poslednjeg često se ustanove, koje se bave lečenjem bolova u kičmi, nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaža i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ove alternativne metode lečenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Važno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i stručan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode lečenja. Pacijentima često nije jasno da i ove metode imaju opisane kontraindikacije i štetne efekte.

Ponovo javljanje diskus hernije se može desiti na istom  ili susednom nivou od ranije operisanog. Bol u ledjima nakon operacije se zove Failed back sindrom i potrebno je ustanoviti njegov razlog. Kao i kod prve bolne faze uzrok bola može zahtevati operativno  ili konzervativno lečenje.  Prilikom prve operacije hernijacije diska hirurg odstranjuje sve ono što je iscurelo iz prostora diska i ono što potencijalno može da iscuri, ostavljajući ono što izgleda zdravo. Niko ne može sprečiti dalje propadanje diska  i nove diskus hernije se javljaju u 10-15% slučajeva. Ne znači da je svaka lumboišijalgija recidiv (većina to nisu). Ukoliko neurohirurg posumnja na novu kompresiju korena živca on će indikovati MR snimak kičme, ali ovaj put pre i nakon davanja kontrasta u venu. Ukoliko se uradi snimanje bez kontrasta često nismo u mogućnosti da procenimo da li unutar ožiljka, od ranije operacije, postoji disk. Budući da je sada oko korena živca ožiljak od ranije operacije, potrebno je da iscure i manji komadi diska da bi izazvali tegobe. Ponovne operacije na ranije operisanom nivou su veoma specifične i treba da ih indikuje i obavlja neurohirurg kome je ova oblast bliska.

BOLESTI KIČME KOJE LIČE NA DISKUS HERNIJU

  Postoje brojne bolesti koje izazivaju bol u ledjima,  koji se može širiti i u nogu. Primeri ovakvih bolesti su: sindrom piriformnog mišića, faset sindrom, sindrom obturatornog nerva, drugi entrapment sindromi, upala i povrede raznih mišića, upala sakroilijačnog zgloba, bolesti radiksa (radikulopatije), upale pripoja ligamenata, zatezanje raznih ligamenata, ... Sve ove bolesti mogu biti razlog bola u ledjima i nozi kod kojih je normalan snimak kičme magnetnom rezonancom. Postoji varijanta i da je jedan od ovih uzroka bola maskiran diskus hernijom koja se vidi na snimku, a čije operativno ostranjenje ne bi dovelo do smanjenja bola. Najvažnije je prilikom pregleda posumnjati na ove uzroke bola i dodatnim pregledima ih potvrditi. Slično važi i za bol u vratnoj kičmi.

Zaključak je da je potrebno veliko znanje i iskustvo da se, prilikom pregleda, zaista odredi koja je to struktura koja izaziva lumbago ili išijas i da se u skladu sa takvim pregledom  očitava snimak kičme magnetnom rezonancom. Diskus hernija, koja se na njemu prikazuje, često nije vodeći razlog bola i tada je ne treba operisati.

 Tarlove ciste

Ove promene se obično dijagnostikuju na snimku magnetnom rezonancom slabinske kičme i smeštene su najčešće u donjem delu kičmenog kanala. Opisuju ih i kao meningealne periradikularne ili perineuralne ciste. To su proširenja omotača korena živaca koja su ispinjena providnom tešnošću (likvorom). One retko vrše značajan pritisak na korene nerava da bi zahtevale operativno lečenje. Obično se radi o uzgrednom nalazu na snimku. Ipak neke fizičke aktivnosti mogu biti limitirane zbog tegoba nastalih usled ovih cista ili one izazivaju radikulopatije. Odluku o eventualnom hirurškom lečenju donosi neurohirurg.

Distorzija vratne kičme

Ovaj tip povrede vratne kičme se navodi pod različitum imenima: Distorsio colli, Distensio colli. U engleskoj nomenuklaturi se koristi još veći broj termina koji opisuju ovu povredu: Neck Strain, Neck Sprain, Cervical Strain, Cervical Sprain, Flexion-Extension Injury, Cervical Hyperextension Injury, Acceleration-Deceleration Injury, Soft-Tissue Neck Injury,…

Uzrok ove povrede je traumatski pokret vratne kičme van njenih fizioloških obima pokreta (prekomerno savijanje, istezanje, okretanje,...). Uzroci mogu biti: trzajna povreda vrata pri saobraćajnoj nesreći, pad, pad sa visine, povrede od druge osobe, udarac u glavu,... Tom prlikom se mogu ošteti razna meka tkiva vratne kičme i tkiva oko nje (zglobovi, kapsule, ligamenti, mišići, živci)

Povreda se karakteriše bolom u vratu i njegovom ograničenom pokretljivošću nakon traume. U osnovi se može raditi o uganuću malih zglobova vratne kičme, te istegnuću ili pucanju raznih mišića, tetiva, nerava i ligamenata u okolini vratne kičme. U većini slučajeva se radi o leziji većeg broja anatomskih struktura. Klasičan pregled i dijagnostika ne omogućavaju da se uvek precizno odrede sve oštećene strukture, ali to je delom i od akademskog značaja. Oštećene strukture se mogu potpuno ili delimično oporaviti.

Prilikom pregleda važno je uočiti tegobe koje ukazuju na postojanje distorzije vrata (bol, bolne trigger tačke, ograničenu aktivnu i pasivnu pokretljivost). Nakon toga se radi isključivanje drugih povreda i bolesti kao što su: prelomi pršljanova, diskus hernije, ranije postojeće spondiloze, nestabilnost pršljenova... Dijagnostika podrazumeva RTG snimke vratne kičme, a po potrebi snimke magnetnom rezonancom,...

Posao neurohirurga je takodje da utvrdi da li je prlikom povrede vratne kičme došlo i do povrede korena živaca koji iz nje izlaze i grade nerve za ruku. U ovome nam pomaže i EMNG. Povrede korena živaca su češće ukoliko su ranije postojale degenerativne promene kičmenog stuba (spondiloza, spondilartroza, diskopatija,...) ili oštećenja korena živaca (radikulopatija). Preterani pokreti kod vratne kičme nekad mogu izazvati povredu kičmene moždine i slabost sva 4 esktremiteta bez preloma pršljenova i iskakanja diskova. (Quadriparesis, kvadripareza)

Lečenje u početku podrazumeva  terapiju bola: anagetike (sistemske i lokalne), spazmolitike, blokade, imobilizaciju vratne kičme kragnom, ... Potpuno izbegavanje pokreta u vratu ne treba da traje duže od nekoliko dana, kada treba početi sa prvim vežbama.

Nakon smanjenja bola sprovodi se fizikalni tretman ambulantno ili, kod težih slučajeva, hospitalno. Njega odredjuje i sprovodi fizijatar.

Ova povreda je često predmet sudskomedicinskog veštačenja. Ono se sprovodi nakon završenog lečenja. Cilj je da se ustanovi težina povrede, trajnost i stepen bolnog sindroma, stepen smanjenja obima pokreta u vratnoj kičmi i koje aktivnosti, tokom svakodnevnog života i rada, su otežane ili onemogućene ovom povredom. Neurohirurg mora takodje ispitati i postojanje oštećenja korena živaca koji imaju reperkusije na funkciju vrata, ali više na funkciju ruku. Zbog toga se njihov uticaj, na umanjenje životnih i radnih sposobnosti, posebno uzima. Naravno tokom veštaćenja mora se uzeti u obzir da li je kod povredjenog pre povrede postojalo oboljenje kičmenog stuba i korena živaca i koliko ono ima udela u sadašnjem umanjenju životnih aktivnosti i radnih sposobnosti. Distorzija vrata, ako nije komplikovana težim neurološkim deficitima i drugim lezijama kičme, je sama po sebi laka telesna povreda.

Dolenavedene primere nisam birao kao retke slučajeve u mojoj praksi, već svakodnevne slučajeve da bi bili ilustrativni za što veći broj pacijenata.

Prikazi slučajeva

Primer 1

Pacijentkinja starosti 50 godina koja je 8 meseci ranije imala lumboišijalgiju. Bol se delimično smanjio nakon 2 meseca. Unazad 6 meseci, i pored intenzivne fizikalne terapije u banjskim uslovima i mera terapije bola, bol se značajno nije smanjio i ometao je u obavljanju i osnovnih funkcija. Pacijentkinja zbog njega nije mogla da se vrati na posao. Nakon operacije pacijentkinja je ustala to veče, bolovi su se značajno smanjili. Bila je na fizikalnoj terapiji 1 mesec i vratila se zatim na posao.

Primer 2

Pacijent, starosti 55 godina, se nekoliko godina žalio na bol u vratu, koji se vremenom spuštao u ramena i obe ruke. Nakon toga javila se utrnulost u šakama. Dva meseca pre operacije javlja se slabost sva 4 ekstremiteta koja je brzo napredovala. Kada sam pacijenta pregledao već je imao teška oštećenja korena živaca obe ruke, što se menifestovalo slabošću ruku, a najviše šaka (nije mogao da drži u njima ni lakše predmete). Takodje su postojali znaci oštećenja kičmene moždine koji su se najviše manifestovali  slabošću nogu (pacijent je veoma teško hodao do 10 metara). Snimak vratne kičme magnetnom rezonancom je prikazao veliku hernijaciju diska C6-C7 sa intenzivnim pritiskom na korene živaca i kičmenu moždinu. I stanje na nivou C5-C6 je bilo loše. Pacienta sam hitno operisao. Veoma preciznom operacijom sam odstranio: diskove C5-C6 i C6-C7, delove diskova i koštane izraštaje (osteofite) koji su priskali nervne strukture. Već nekoliko dana nakon operacije stanje se značajno popravilo (pacijent je bolje pomerao ruke i vraćala se snaga u noge). Tri nedelje nakon operacije otpočet je fizikalni tretman. Oporavak je trajao oko 4 meseca. Pacijent se potpuno vratio životnim aktivnostima i poslu.

Primer 3

Pacijentkinja, starosti 54 godine, je 2003. godine počela da oseća bolove u vratu i desnom ramenu. Bolovi su se posle nekoliko meseci spustili do desne ruke i ona je postala slabija. Nije imala preciznost i snagu u šaci, stvari su joj ispadale. Uradjen joj je MR snimak vratne kičme koji je pokazao diskus herniju i spondilozu na nivou izmedju 5. i 6. vratnog pršljena. Ove promene su pritiskale korene nerava za šaku i dovodili do ovakvog stanja. Pacijentkinju sam tada operisao pristupom od napred. Odstranio sam joj disk i koštane izraštaje koji su pritiskali korene živaca. Pacijentkinja je ubrzo bila bez bolova, a snaga u šaci se popravljala nekoliko meseci. Sada, 5 godina nakon toga, pacijentkinja nema većih tegoba, a neurološki nalaz je uredan.

Ke